질병상해보험 표준약관의 후유장해보험금 담보 지급사유에 대해 알아보세요. 지급 사유, 입증 책임, 장해 분류표의 중요성을 상세히 설명합니다.
목차
1. 후유장해 보험금지급사유와 판정시기
2. 상해후유장해보험금의 지급사유
2.1 지급사유 개요
2.2 후유장해 입증책임
3. 장해분류표의 '총칙'
4. 장해분류표상 장해의 정의
5. 후유장해 '판정시기'
5.1 장해 판정시기
5.2 신체부위별 별도규정된 판정시기
5.3 신경계 장해의 판정시기(2018년4월 전후)
5.4 장해 판정시기의 중요성
6. 악화된 장해
6.1 보험기간내 악화된 장해
6.2 악화된 장해 소멸시효 기산점
7. 결론
1. 후유장해 보험금지급사유와 판정시기
질병상해보험 표준약관의 후유장해보험금 담보 지급사유에 대해 살펴보겠습니다. 상해후유장해보험금의 지급사유 및 세부 요건은 표준약관 제3조 및 제4조의 내용뿐만 아니라 보험약관의 [별표1]에 있는 장해 분류표와 관련이 있습니다.
현재 표준약관의 [별표1] 장해 분류표는 2018년 3월에 개정되었으며, 2018년 4월 1일 이전과 이후에 장해 분류표가 다르니 주의할 필요가 있습니다.
2. 상해후유장해보험금의 지급사유
2.1 지급사유 개요
상해후유장해보험금의 지급사유에 해당하려면 보험기간 중에 상해가 발생해야 하고, 피보험자가 후유장해 상태가 되어야 하며, 상해와 후유장해 간의 인과관계가 있어야 합니다. 상해와 인과관계는 상해사망보험금의 지급사유에서 인과관계와 동일합니다.
2.2 후유장해 입증 책임
후유장해를 입증하기 위해서는 후유장해의 진단이 필요하지만, 후유장해의 진단은 보험금 지급 요건은 아닙니다. 따라서 피보험자가 보험기간 내 후유장해 상태가 되었다면 후유장해의 진단은 보험기간 만료 이후에 있어도 무방합니다.
[후유장해보험금 청구서류 바로가기]
3. 장해분류표의 '총칙'
후유장해보험금 지급 요건에서는 '장해'가 가장 중요한데, 장해의 정의는 장해 분류표 제1장 총칙에서 규정하고 있습니다.
장해 사고가 발생하여 표준약관의 장해 분류표를 적용할 때, 장해 분류표 총칙 규정을 고려하지 않고 제2장 신체부위별 장해 판정 기준만 검토하는 경우가 있습니다.
후유장해의 사고에서는 피보험자의 상태가 장해 분류표 총칙에서 규정한 장해에 해당하는지에 대한 검토가 반드시 이루어져야 합니다.
2024.10.15 - [보험약관] - 질병상해보험 표준약관 제3조: 보험금 지급사유에 대한 이해
질병상해보험 표준약관 제3조: 보험금 지급사유에 대한 이해
질병상해보험 표준약관 제3조의 보험금 지급사유에 대해 알아보세요. 상해사망보험금, 후유장해보험금의 요건 및 입증 책임에 대해 자세히 설명합니다.목차 1. 개요 2. 상해사망보험금과 상해후
giftyhome.tistory.com
4. 장해분류표상 장해의 정의
장해 분류표 총칙상 장해는 상해 또는 질병에 대한 치료가 끝난 후에도 그 증상이 고정되어 회복할 가능성이 없는 정신적 또는 육체적 훼손 상태 및 기능 상실 상태를 의미합니다. 따라서 피보험자에 대한 치료가 계속 이어지고 있거나 피보험자의 상태가 서서히 회복되고 있다면 장해에 해당한다고 보기 어렵습니다.
5. 후유장해 판정시기
후유장해 판정 시기를 정확히 알기 위해서는 표준약관 제4조와 함께 장해 분류표의 장해 부위별 판정 기준의 내용을 충분히 이해해야 합니다.
5.1 장해 판정시기
표준약관 제4조 3항에서 규정한 장해 판정시기에서 장해 지급률은 장해 상태가 고정된 시점에서 결정됩니다.
상해 발생일 또는 질병의 진단 확정일부터 180일 이내에 장해 지급률이 확정되지 않는 경우, 장해 발생일 또는 질병의 진단 확정일부터 181일째 되는 날에 의사 진단에 기초하여 고정될 것으로 인정되는 상태를 후유장해의 지급률로 결정합니다.
다만, 장해 분류표 신체부위별 장해 판정 시기를 별도로 정한 경우에는 그에 따르도록 되어 있습니다.
5.2 신체부위별 별도규정된 판정시기
장해 분류표에서 장해 판정 시기를 별도로 정한 경우를 살펴보면, 안구 운동장해, 말하기 기능 장해, 주간판 탈출증, 신경계 정신 행동 장해에서 장해 판정 시기를 별도로 정하고 있습니다. 이 중에서 신경계 장해 판정 시기가 가장 중요합니다.
5.3 신경계 장해의 판정시기
2018년 4월 이후 기준:
신경계 장해는 발병 또는 외상 후 12개월 동안 지속적으로 치료한 후에 장해를 평가하도록 되어 있습니다. 12개월이 지났다고 하더라도 뚜렷하게 기능 향상이 진행되고 있거나,
단기간 내 사망이 예상되는 경우는 6개월의 범위에서 장해 평가를 유보하도록 되어 있습니다.
2018년 4월 이전 기준:
2018년 4월 이전의 상품에서는 신경계 장해에 대해 발병 또는 외상 후 12개월이 아닌 6개월 동안 지속적으로 치료한 후에 장해를 평가하도록 정해져 있었습니다.
2024.10.04 - [보상사례] - 질병상해보험 표준약관 장해분류표의 신경계 장해 판정기준
질병상해보험 표준약관 장해분류표의 신경계 장해 판정기준
질병보험, 상해보험의 표준약관의 장해분류표상 신경계 장해 판정 기준에 대해 쉽게 설명합니다. 신경계 손상 시 보험 보장 조건, 장해 평가 기준, 진단 전문의의 역할 등을 알아보세요. ▣ 목
giftyhome.tistory.com
5.4 장해 판정시기의 중요성
신경계 장해 상태가 심각한 피보험자의 경우 장해 진단을 받은 후 사망하는 경우가 있습니다. 이때 후유장해 보험금의 지급 대상인지, 혹은 사망보험금의 지급 대상인지가 문제되는 경우가 있어 장해의 판정 시기가 중요합니다.
6. 악화된 장해
6.1 보험기간 내 악화된 장해
장해 지급률이 결정되어 장해 보험금이 지급된 이후 장해가 악화된 경우에는 악화된 상태를 기준으로 다시 지급률을 판정하여 장해 보험금을 추가로 지급해야 합니다. 악화된 장해와 관련하여 처음 후유장해의 시효 기산점이 문제되는 경우가 있습니다.
6.2 악화된 장해 소멸시효 기산점
장해 상태가 악화되어 추가로 지급받을 수 있는 보험금 청구권의 소멸시효는 보험수익자가 장해 상태의 악화를 알았거나 알 수 있었을 때부터 진행합니다.
따라서 악화되기 전에 장해에 대해 진단을 받은 시기나 보험금 지급 등과 무관하게 소멸시효가 다시 진행된다는 점을 유의할 필요가 있습니다.
7. 결론
질병상해보험 표준약관 후유장해보험금 담보의 지급사유와 관련된 내용을 이해하는 것은 보험금 청구에 있어 매우 중요합니다. 지급 사유, 입증 책임, 장해 분류표의 중요성을 숙지하여 보험금 청구 시 필요한 정보를 미리 준비하는 것이 바람직합니다.
