질병보험, 상해보험의 표준약관의 장해분류표상 신경계 장해 판정 기준에 대해 쉽게 설명합니다. 신경계 손상 시 보험 보장 조건, 장해 평가 기준, 진단 전문의의 역할 등을 알아보세요.
▣ 목차 ▣
1. 신경계 장해란?
2. 장해 판정 기준
2.1 신경계에 장해를 남긴 경우
2.2 지급률 기준
2.3 신경계의 장해로 발생하는 다른 신체부위의 장해
2.4 장해 평가 기간
2.5 장해진단 전문의
3.결론
1. 신경계 장해의 분류
| 장해의 분류 | 지급률(%) |
| 1) 신경계에 장해가 남아 일상생활 기본동작에 제한을 남긴 때 | 10～100 |
2. 질병상해보험 신경계 장해 판정기준
2.1 신경계에 장해를 남긴 경우
(1) 내용
“신경계에 장해를 남긴 때”라 함은 뇌, 척수 및 말초신경계 손상으로 “<붙임>일상생활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가표”의 5가지 기본동작중 하나 이상의 동작이 제한되었을 때를 말합니다.
(2) 설명
이 항목은 질병보험 상해보험의 표준약관의 장해분류표에서 신경계에 손상이 발생했을 때를 정의합니다. 신경계에는 뇌, 척수, 말초신경이 포함됩니다. 여기서 "신경계에 장해를 남긴 때"란 이러한 신경계의 손상으로 인해 "일상생활 기본동작(ADLs)"에서 5가지 기본 동작 중 하나 이상이 제한된 경우를 말합니다.
기본 동작은 일반적으로 다음과 같은 활동을 포함합니다:
- 식사하기: 음식을 스스로 먹는 능력.
- 목욕하기: 개인 위생을 유지하는 능력.
- 옷 입기: 스스로 옷을 입고 벗는 능력.
- 화장실 사용하기: 화장실을 이용하는 능력.
- 이동하기: 스스로 이동할 수 있는 능력.
2.2 지급률 기준
(1) 내용
2.2 위 2.1의 경우 “<붙임>일상생활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가표” 상 지급률이 10% 미만인 경우에는 보장대상이 되는 장해로 인정하지 않습니다.
(2) 설명
위에서 언급한 신경계 장해의 경우, "일상생활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가표"에 따라 지급률이 10% 미만인 경우에는 보장 대상이 되지 않는다는 것입니다. 즉, 장해의 정도가 그렇게 심각하지 않다면 보험금 지급이 이루어지지 않습니다.
2.3 신경계의 장해로 발생하는 다른 신체부위의 장해
(1) 내용
신경계의 장해로 발생하는 다른 신체부위의 장해(눈, 귀, 코, 팔, 다리 등)는 해당 장해로도 평가하고 그 중 높은 지급률을 적용합니다.
(2) 설명
신경계에 발생한 장해가 다른 신체부위(예: 눈, 귀, 코, 팔, 다리 등)에 영향을 미치는 경우, 이들 각각의 장해도 별도로 평가됩니다. 이때, 평가된 지급률 중에서 더 높은 지급률이 적용됩니다.
따라서, 질병보험 상해보험의 표준약관의 장해분류표에서 신경계의 문제로 인해 다른 부위에 추가적인 장해가 발생하면 이중으로 보상을 받을 수 없습니다.
2.4 신경계 장해 평가 기간
(1) 내용
뇌졸중, 뇌손상, 척수 및 신경계의 질환 등은 발병 또는 외상 후 12개월 동안 지속적으로 치료한 후에 장해를 평가한다. 그러나, 12개월이 지났다고 하더라도 뚜렷하게 기능 향상이 진행되고 있는 경우 또는 단기간내에 사망이 예상되는 경우는 6개월의 범위에서 장해 평가를 유보합니다.
(2) 설명
질병보험 상해보험의 표준약관의 장해분류표에서 뇌졸중, 뇌손상, 척수 및 신경계 질환 등은 발병 또는 외상이 발생한 후 12개월 동안 지속적으로 치료한 후에 장해를 평가합니다.
그러나 12개월이 지나도 환자의 기능이 뚜렷하게 향상되고 있다면, 장해 평가를 유보할 수 있습니다. 또, 단기간 내에 사망이 예상되는 경우에도 장해 평가가 6개월 동안 미뤄질 수 있습니다. 이는 환자의 회복 가능성을 고려하는 것입니다.
2.5 신경계 장해진단 전문의
(1) 내용
장해진단 전문의는 재활의학과, 신경외과 또는 신경과 전문의로 합니다.
(2) 설명
장해 진단을 수행하는 전문의는 재활의학과, 신경외과 또는 신경과 전문의로 한정됩니다. 이는 신경계와 관련된 장해를 정확하게 평가하기 위해 필요한 전문성을 보장하기 위함입니다. 전문의는 환자의 상태를 종합적으로 분석하고 적절한 진단을 내릴 수 있는 자격을 갖추고 있습니다.
<붙임> 일상생활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가표
| 유형 | 제한정도 | 지급률(%) |
| 이동동작 | - 특별한 보조기구를 사용함에도 불구하고 다른 사람의 계속적인 도움이 없이는 방 밖을 나올 수 없는 상태 또는 침대에서 휠체어로 옮기기를 포함하여 휠체어 이동시 다른 사람의 계속적인 도움이 필요한상태 - 휠체어 또는 다른 사람의 도움 없이는 방밖을 나올 수 없는 상태 또는 보행이 불가능하나 스스로 휠체어를 밀어 이동이 가능한 상태 - 목발 또는 보행기(walker)를 사용하지 않으면 독립적인 보행이 불가능한 상태 - 보조기구 없이 독립적인 보행은 가능하나 보행시 파행(절뚝거림)이 있으며, 난간을 잡지 않고는 계단을오르내리기가 불가능한 상태 또는 평지에서 100m이상을 걷지 못하는 상태 |
40 30 20 10 |
| 음식물 섭취 | - 입으로 식사를 전혀 할 수 없어 계속적으로 튜브(비위관 또는 위루관)나 경정맥 수액을 통해 부분 혹은 전적인 영양공급을 받는 상태 - 수저 사용이 불가능하여 다른 사람의 계속적인 도움이 없이는 식사를 전혀 할 수 없는 상태 - 숟가락 사용은 가능하나 젓가락 사용이 불가능하여 음식물 섭취에 있어 부분적으로 다른 사람의 도움이 필요한 상태 - 독립적인 음식물 섭취는 가능하나 젓가락을 이용하여 생선을 바르거나 음식물을 자르지는 못하는 상태 |
20 12 10 5 |
| 배변,배뇨 | - 배설을 돕기 위해 설치한 의료장치나 외과적 시술물을 사용함에 있어 타인의 계속적인 도움이 필요한 상태, 또는 지속적인 유치도뇨관 삽입상태, 방광루, 요도루, 장루상태 - 화장실에 가서 변기위에 앉는 일(요강을 사용하는 일 포함)과 대소변 후에 뒤처리시 다른 사람의 계속적인 도움이 필요한 상태, 또는 간헐적으로 자가 인공도뇨가 가능한 상태(CIC), 기저귀를 이용한 배뇨, 배변 상태 - 화장실에 가는 일, 배변, 배뇨는 독립적으로 가능하나 대소변후 뒤처리에 있어 다른 사람의 도움이 필요한 상태 - 빈번하고 불규칙한 배변으로 인해 2시간 이상 계속되는 업무를 수행하는 것이 어려운 상태, 또는 배변, 배뇨는 독립적으로 가능하나 요실금, 변실금이 있는 때 |
20 15 10 5 |
| 목욕 | - 세안, 양치, 샤워, 목욕 등 모든 개인위생 관리시 타인의 지속적인 도움이 필요한 상태 - 세안, 양치시 부분적인 도움 하에 혼자서 가능하나 목욕이나 샤워시 타인의 도움이 필요한 상태 - 세안, 양치와 같은 개인위생관리를 독립적으로 시행 가능하나 목욕이나 샤워시 부분적으로 타인의 도움이 필요한 상태 |
10 5 3 |
| 옷입고 벗기 | - 상·하의 의복 착탈시 다른 사람의 계속적인 도움이 필요한 상태 - 상·하의 의복 착탈시 부분적으로 다른 사람의 도움이 필요한 상태 또는 상의 또는 하의중 하나만 혼자서 착탈의가 가능한 상태 - 상·하의 의복착탈시 혼자서 가능하나 미세동작(단추잠그고 풀기, 지퍼 올리고 내리기, 끈 묶고 풀기 등)이 필요한 마무리는 타인의 도움이 필요한 상태 |
10 5 3 |
<사례 해석>
만약 위의 줄친 부분에 피보험자가 해당된다면, 모두 5가지의 제한정도에 해당하는 지급률을 합하여 신경계 장해지급률이 결정됩니다.
따라서 20% + 5% + 10% + 5% + 10% = 50%, 총 장해지급률이 50%에 해당합니다
3. 결론
질병보험, 상해보험의 표준약관에서 장해분류표상 신경계 장해에 대한 판정 기준은 개인의 보험 보장 여부와 밀접한 관계가 있습니다. 해당 기준을 이해하고 필요할 때 적절한 조치를 취하는 것이 중요합니다. 보험 가입자는 이러한 기준을 바탕으로 자신의 권리를 보호하고, 필요한 경우 적절한 보상을 받을 수 있도록 준비해야 합니다.
