대장암 진단 이후 표적항암치료에 대해 암보험 덕분에 치료를 잘 받을 수 있었던 사례를 알려드립니다. 이 사례가 암 환우와 가족들에게 도움이 되길 바랍니다.
▣ 목차 ▣
1. 암보험 보장확대 갱신
가. 암보장 담보 추가
나. 암보험 중복 보장
2. 대장암 진단 사례
가. 대장암 C18.6 진단
나. 암진단 보험금 청구
3. 항암약물 및 표적항암
가. 항암약물
나. 표적항암치료
다. 항암약물 및 표적항암치료 비용
4. 손해사정사의 판단
5. 항암약물 및 표적항암치료 보험금 계산
6. 맺음말
1. 암보험 보장확대 갱신
가. 암보장 담보 추가
(1) 암보험 추가
2005년경 가입한 암보험이 있는 피보험자 A 씨는 최근 2022년 11월경 기존 암보험을 해지하였습니다. 암진단과 암치료에 대해 보장이 확대된 보험상품이 있다는 보험설계사의 조언에 따라 보험 보장을 확대 리모델링을 하였습니다.
기존에 암진단 1천만원, 암수술 5백만 원, 암치료담보는 없고, 암입원일당 1일 5만 원이었습니다.
하지만 새롭게 리모델링한 암보험에는 암진단담보 3천만원, 특정암진단 5천만 원, 유사암담보, 암직접치료입원일당, 항암약물방사선치료, 암수술 등 암을 보장하기 위한 전문적인 암전용 담보들을 대거 가입하였습니다.
(2) 보험 리모델링 조건
보험회사 마다 조금씩 다르지만, 기존 암보험 또는 건강보험에 가입하였을 경우, 특정질병이나 치료 사실이 있을 경우, 새로운 보험을 가입할 때 치료받은 내용과 기존 보험을 가입할 시점이 아닌 현재 시점의 건강상태를 당연히 보험회사에 알려야 합니다.
상법상의 고지의무라고 하는 것과 같은 내용입니다. 하지만, 통상 기존 보험기간에 특별한 보험금 청구가 없을 경우에는 사고가 없었던 것으로 하여, '무사고 가입자'라는 비슷한 용어로 기존 고객의 보험을 보장확대하는 서비스 겸 신상품의 가입을 유도하는 경우가 많이 있습니다.
이 경우라 하더라도 알릴의무와 고지의무는 필수입니다.
나. 암보험 중복 보장
(1) 암진단 및 치료방법 개선
의료기술이 좋아짐에 따라 암진단이 빨라지고 있습니다. 또한 암치료 방식이 달라지고 있습니다.
예전엔 단순 암방사선치료 위주이던 것이 최근엔 항암약물치료, 항암호르몬치료, 표적항암치료, 카티 치료 등 암치료 방법이 의료계에 상당히 많이 도입됨에 따라서 암을 치료에 획기적인 전환기에 들어섰습니다.
따라서, 암보장담보를 기존 보험에서 확대, 갱신해야 하는 상황입니다. 이땐 기존 암보험을 유지한 채, 최근 신규 암보험 상품을 가입하여 중복으로 서로 보완 확장될 수 있도록 보장을 강화하는 것을 권해 드립니다.
(2) 암중복 보장
암진단기기가 발전하여 암을 조기 검진, 발견하는 경우가 많아지고 있습니다. 더불어, 암치료 방법이 발전하며, 빨리 건강보험에서 급여로 전환처리는 늦어지고 있습니다.
따라서, 고급 치료방식 및 고급 약물은 작은 주사제 1병에 몇백, 몇천이 되기도 합니다. 돈 있는 사람은 살고, 돈 없는 사람은 힘들게 치료를 해야 합니다.
결국 암보험에 대해서는 이중으로, 중복으로 암진단과 암치료를 보장받아야 신속히 진단된 내용에 따라 치료를 받을 수 있고, 건강한 삶을 유지할 수 있을 겁니다.
2. 대장암 진단 사례
가. 대장암 C18.6 진단
(1) 내시경검사 및 CT촬영
피보험자 A 씨는 2023년 7월경 갑자기 시작된 복통으로 응급실을 방문하였습니다. 2~3일 전부터 배가 아팠으며, 대장내시경을 통해 기초 내시경검사를 하였습니다.
이후 복부 CT 촬영을 한 결과 결장 근위부에 폐색 된 결장암 진단이 내려졌습니다.
대장내시경과 보험의 관계를 알고 싶으면 아래 포스팅을 클릭하세요
2024.01.09 - [보상사례] - 대장내시경 검사 전 암진단 보험 가입의 중요성
(2) 내시경 생검 실시
진단을 받은 후 병리검사를 위하여 결장내시경을 통한 생검을 하였습니다. 생검의 검사 결과는 관상선종 고등급 이형성증 (Tubular adenoma, high grade dysplasia)의 결과가 나왔습니다.
(3) 결장절제술 시행
환자의 암진행 상태가 결과적으로 좋지 않아 바로 복강경적인 관혈 절제술을 시행하였습니다. 림프절 박리술도 시행을 동시에 하였습니다.
(4) 최종진단
수술 이후 채취한 조직에 병리학적 검사 결과는 고등급-중등도 분화도의 선암종 하행결장, 고유근층을 침범한 악성종양 ( Tumor invades through the muscularis propria into pericolorectal tissues (pT3))으로 조직검사 결과가 나왔습니다.
나. 암진단 보험금 청구
(1) 대장암 보험청구
피보험자는 우선 암진단 및 수술을 받고 2주 후 퇴원하면서 입원비로 약 500여만 원을 지불하였습니다. 병원비와 기타 금전적인 비용 지불이 필요하여, 곧바로 대장암진단 보험금을 청구하였습니다.
진단/수술 이후 보험금 청구 시 필요한 서류는 아래 버튼을 클릭하세요
(2) 지급대상 암담보
피보험자 A 씨가 보상받을 수 있는 보장담보는 암진단담보, 암수술담보, 질병수술담보, 질병 12대 수술담보 암직접치료입원일당, 질병입원일당, 응급실래원진료담보 등이 지급사유에 해당되어 보험금 지급이 될 수 있습니다.
| 보장담보 | 지급사유 | 가입금액 | 지급금액 |
| 암진단담보 | 암진단 최종진단 시 | 3천만원 | O |
| 암수술담보 | 암진단 최종진단 후 치료목적 수술 시 | 1천만원 | O |
| 질병수술담보 | 질병으로 수술 시 | 30만원 | O |
| 질병12대수술담보 | 12대 질병으로 수술 시 | 500만원 | O |
| 암직접치료입원일당담보(1-180일) | 암직접치료를 위해 입원시 1일당, 180일 한도 |
10만원 | 10만원 X 13일 |
| 질병입원일당담보(1-180일) | 질병으로 입원시 1일당, 180일 한도 |
2만원 | 2만원 X 13일 |
| 응급실래원진료담보 | 응급실을 이용하여 진료 받을 경우 | 5만원 | O |
3. 항암약물 및 표적항암 치료
가. 항암약물 치료
(1) 옥살리플라틴(Oxaliplatin) 약물치료
수술 후 1달 정도 후부터 옥살리플라틴(Oxaliplatin)이라고 알려져 있는 항암 치료제를 이용하여 항암치료를 시작하였습니다. 이 약은 암세포의 DNA와 결합하여 암 세포의 성장과 분열을 방해하는 방식으로 작용합니다. 이 약은 고급 결장암 또는 직장암 환자를 치료하는 데 사용됩니다.
(2) 병행치료
이 약은 종종 다른 항암 치료제인 5-FU(플루오로우라실) 및 르코보린과 함께 사용되며, 이 조합을 'FOLFOX'라고 부릅니다. 주사제 형태로 제공되며, 병원에서 정맥 주입으로 투여됩니다. 이 약의 투여는 보통 2-3주에 한 번씩이며, 이는 개별 환자의 상태와 의사의 지시에 따라 달라집니다.
나. 표적항암 치료
(1) 표적항암 치료 시행
피보험자에게 2023년 8월에 입원하여 palliative 1st line #1 FOLFOX + Bevacizumab 항암치료 하였다는 진단서가 발급되었습니다.
(2) 표적항암 해설
"Palliative 1st line FOLFOX + Bevacizumab"은 대장암 환자를 치료하기 위한 방법 중 하나입니다. 이 치료법은 암의 완치보다는 환자의 증상을 완화하고 생명을 연장하는 것이 목표인 팔리아티브 치료에 속합니다.
(3) FOLFOX
이는 항암 치료제인 플루오로우라실(Fluorouracil, 5-FU), 르코보린(Leucovorin), 옥살리플라틴(Oxaliplatin)의 조합을 의미합니다. 이들 약물은 암세포의 성장과 분열을 억제하여 암의 진행을 막는 역할을 합니다.
(4) Bevacizumab
Bevacizumab은 항암 치료제로, 암세포가 성장하고 전이하는데 필요한 혈관을 형성하는 과정을 차단하는 약물입니다. 이 약물은 암에 의해 자극된 혈관 신생을 막음으로써 암의 성장을 억제합니다.
이렇게 FOLFOX와 Bevacizumab이 결합된 치료법은 고급 대장암 환자의 증상을 완화하고 생명을 연장하는 데 효과적인 팔리아티브 치료법으로 알려져 있습니다
다. 항암약물 및 표적항암치료 비용
최초 항암치료 할 때는 1일 입원 35만 원, 이후 2차 3차 입원 시는 15~16만 원 정도의 병원비가 발생하였습니다. 이는 건강보험에 산정특례지원의 혜택을 받았기 때문일 것입니다.
4. 손해사정사의 판단
가. 암진단 및 수술 등
피보험자가 평소 국민건강보험공단의 정기적인 건강검진을 업무로 바빠 시행하지 않은 실수로, 암의 조기 발견을 하지 못한 문제가 있었습니다. 이미 대장의 점막을 침범하여 절제를 해야 하는 암으로 진행이 된 것은 무척 안타깝습니다.
대장의 경우, 제자리암이 아닌 일반암으로 될 경우 전이가 될 가능성이 높기 때문입니다. 이번 암진단과 암수술 등은 이미 보험금을 지급받았습니다.
또한 암수술 및 이후 입원일자도 암과 직접적인 절제를 위한 수술이었으며, 암치료를 위한 직접치료 목적의 입원이었습니다. 손해사정 관점에서도 이상이 없습니다.
나. 항암약물 및 표적항암 치료
통상 암진단의 경우, 생검을 실시한 후 조직검사를 하여 암수술 여부 등을 판단합니다. 생검의 경우 작은 조직을 검사하기 때문에 이번 사례와 같이 정확한 조직검사 결과가 나오지 않을 수 있습니다.
이후 수술을 통해 조직의 큰 부위를 절제 및 절개하여 확인하게 되면, 정확한 최종진단이 나오게 됩니다. 이번에도 수술 이후 절제된 대장의 조직검사에 의해 최종진단을 내리게 되었습니다.
특히 암의 경우 진단서의 진단일자보다는 조직병리검사 결과지에 있는 '보고일자'가 진짜 진단일자라고 생각하셔야 합니다.
암수술 이후 조직검사에 따라 항암약물과 표적항암약물치료를 한 것은 대장암 치료에 최적화된 상태라고 판단됩니다. 또한 양관상 열거된 KCD에 따라 개정 및 변화하는 치료제의 내용에도 부합합니다.
따라서 모든 담보는 보험금 지급대상이라고 판단됩니다.
5. 항암약물 및 표적항암약물치료담보 보험금 계산
| 보장담보 | 지급사유 | 가입금액 | 지급금액 |
| 항암약물치료담보 | 항암약물을 이용한 1회이상 치료 시 (1회한) |
5백만원 | O |
| 표적항암약물치료담보 | 표적항암약물로 등재된 약물을 이용한 1회이상 치료 시 (1회한) |
3천만원 | O |
| 암직접치료입원일당담보(1-180일) | 암직접치료를 위해 입원시 1일당, 180일 한도 |
10만원 | 10만원 X 4일 |
| 질병입원일당담보(1-180일) | 질병으로 입원시 1일당, 180일 한도 |
2만원 | 2만원 X 4일 |
6. 맺음말
대장암 진단 이후 항암치료를 잘 받을 수 있기 위한 암보험의 효용에 대하여 사례를 통해 알아보았습니다.
암은 아무리 강조해도 지나치지 않는 것은 바로 조기발견입니다. 직장에서 또는 건강보험공단에서 제공하는 건강검진은 건강하게 살아가는 최고의 지름길입니다.
그리고, 아무리 좋은 치료법이 나온다고 하더라도, 각 환자의 건강 상태와 암의 진행 상황을 고려하여 의사의 판단에 따라 사용돼야 합니다.
항암 치료는 부작용이 있을 수 있으므로, 치료를 받는 동안은 꾸준한 검사와 관찰이 필요하며, 치료에 대한 결정은 항상 전문적인 의료 상담을 통해 이루어져야 합니다.
모두 건강한 생활 하시기 바랍니다.