대장내시경 검사를 준비 중인 분들께서는 미리 암진단 보험을 가입하여 질병에 대한 보장을 받을 수 있는 중요성에 대해 알아보세요. 이 포스팅에서는 대장내시경 검사의 필요성과 함께, 보험 가입 시 고려해야 할 사항들도 안내합니다. 건강을 위한 최선의 선택을 하세요
ㅁ 목차 ㅁ
1. 보험사고 사례
2. 대장내시경 용종
가. 용종의 개요
나. 용종의 악성종양 변화단계
3. 결장의 제자리암종
가. 결장의 제자리암종의 개요
나. 유사암의 분류
다. 제자리암의 분류
라. 유사암과 제자리암 구분의 유의사항
4. 손해사정사의 관점
가. 계약사항 검토
나. 의료사항 검토
5. 보험금 계산
6. 맺음말
1. 보험사고 사례
가. 건강검진
직장인 39세 여자, 피보험자 A 씨는 평소 잦은 야근과 회식으로 위염을 달고 살았는데, 20년 10월경 직장 건강검진에서 위 내시경의 결과가 '미란성 위염'이 나왔습니다.
이후 별다른 의심 없이 직장을 다녔습니다. 1년 후 정기 건강검진에서 동일한 증상이 있었습니다만 문제는 없다고 생각하였습니다.
나. 보험가입 및 증상악화
최근 들어 속이 체한 느낌이 자주 있어 22년 3월에 암보험에 암진단담보(3천만 원), 유사암진단(1천만 원)과 암수술(1천만 원) 담보 등을 가입하는 것으로 보험계약을 체결하였습니다.
이후 22년 10월에 건강검진 중 위와 대장내시경을 하였습니다. 그 결과 위 부위 미란성위염과 대장 부분에 용종 절제술을 하고 '결장의 폴립(K63.5)' 진단으로 보험금을 청구하였습니다.
2023.11.06 - [보상사례] - 질병보험 상해보험 보험금 청구서류 제출
용종의 경우 암진단보험에서 어떤 보장을 받을 수 있을까요?
2. 대장내시경 용종
가. 용종의 개요
대장내시경에서 용종은 대장 내부에 생기는 이상적인 조직의 비정상적인 성장을 가리키는 용어입니다. 주로 대장 폴립이라고도 불리며,
이는 대장 내막의 세포에서 시작하여 점차적으로 성장하는 종양을 의미합니다. 대장 용종은 다양한 크기와 형태를 가질 수 있으며, 일부 용종은 전암성 성향을 가지고 있어 조기 발견과 조기 치료가 중요합니다.
따라서 대장내시경 검사는 대장 용종의 발견과 조기 진단에 매우 유용한 검사 방법입니다.
나. 용종의 악성종양 변화단계
| 단계 | 형태 | 종양 및 암의 분포 |
| 1단계 | 단순 용종 (Adenomatous Polyp) |
대장 내막의 이상 세포가 종양으로 성장 아직 암 전이의 초기 단계이며, 대부분의 용종이 양성 종양 |
| 2단계 | 고위험 용종 (High-Risk Adenoma) |
단순 용종 중에서 암으로 진화할 가능성이 높은 종양 크기가 크거나 구조적인 이상이 있을 수 있음 |
| 3단계 | 비암성 치환 용종 (Non-Dysplastic Serrated Polyp) |
세포의 이상이 있는 용종이지만, 암으로 진화할 가능성이 낮은 종양 주로 비전암성 종양으로 분류 |
| 4단계 | 비악성 상피내암 (Non-Invasive Carcinoma in Situ) |
암으로 전이하지 않은 상태로 대장 내부의 상피세포에서 암 성장이 시작 암이 아직 주변 조직으로 침습하지 않았음 |
| 5단계 | 악성 종양 (Invasive Carcinoma) |
암이 주변 조직으로 침습, 혈관 또는 림프관을 통해 전이할 수 있는 암종양 암이 본격적으로 확산될 수 있음 |
3. 결장의 제자리암종
가. 제자리암종의 개요
(1) 정의
암의 분류 중 하나인 "CIS(Carcinoma in situ)"는 제자리암이라고 불리며, 암의 초기 단계를 나타냅니다. 제자리암종은 암세포가 주변 조직으로의 침습 없이 원래 위치에서 성장하고 있는 상태를 의미합니다.
(2) 진단
암 세포들이 아직 주변 조직을 침범하지 않고, 기저막 또는 내막 상피세포 내에서만 증식하고 있는 것을 나타냅니다. 제자리암종은 일반적으로 조직 검사 또는 세포 검사를 통해 발견됩니다.
이러한 종양은 종양 세포의 이상형성과 병리학적 특징에 기반하여 진단합니다.
(3) 치료방법
제자리암종이 발견된 경우, 종양을 절세하는 수술로 제거하거나 치료하는 방법을 선택할 수 있습니다. 종양의 크기, 위치, 종양 종류 및 환자의 상태에 따라 치료 방법이 결정됩니다.
주변 조직으로의 확산이 없는 조기단계의 암으로, 신속히 치료함으로써 암의 진행을 막을 수 있습니다. 그러므로 정기적인 검진과 조기 발견이 중요합니다.
(4) 성장 과정
제자리암종은 종양이 아직 주변 조직으로 확산하지 않아서 전이되지 않습니다. 그러나 이러한 상태에서도 암세포들은 종양 내에서 계속 증식하고 암으로 진행할 수 있는 잠재력을 가지고 있습니다.
제자리암종은 주로 조기 암 진단의 결과물로 나타납니다. 이러한 종양을 조기에 발견하고 치료하면 치료 성공률이 높아지는 경우가 많습니다.
그렇기 때문에 보험의 약관에 '제자리암을 일반암이 아닌 유사암으로 분류하거나, 제자리암으로 별도 구분하여 일반 암진단과 다르게 평가하는 약관이 많습니다.
나. 유사암의 분류
특정보험 상품의 경우, 유사암을 아래의 표와 같이 분류하기도 하며, 그 중 제자리암을 세부적으로 별도 구분하기도 합니다.
| NO | 대상이 되는 질병 | 분류번호 |
| 기타 피부암 | 기타 피부의 악성신생물(암) | C44 |
| 갑상선암 | 갑상선의 악성신생물(암) | C73 |
| 제자리암 | 구강, 식도 및 위의 제자리암종 ~ 기타 및 상세불명 부위의 제자리암종 |
D00 ~ D09 |
| 경계성종양 | 구강 및 소화기관의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물 ~ 기타 및 상세불명 부위의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물 |
D37 ~ D48 |
| 양성 뇌종양 | 수막의 양성 신생물, 뇌 및 기타 중추신경계통의 기타 부분의 양성 신생물 |
D32, D33 |
※ 암진단 기준은 앞 포스팅 참고하세요
2023.11.11 - [보상사례] - 신장암 보험과 보상기준
다. 제자리암의 분류
최근 암보험의 경우, 상당수가 일반암과 유사암을 구분하고, 유사암에서도 제자리암, 경계성종양 등으로 규정하며,
이번 사례에서도 제자리암을 유사암으로 구분한 약관을 알아보고 있습니다.
| NO | 대상이 되는 질병 | 분류번호 |
| 1 | 구강, 식도 및 위의 제자리암종 | D00 |
| 2 | 기타 및 상세불명의 소화기관의 제자리암종 | D01 |
| 3 | 중이 및 호흡계통의 제자리암종 | D02 |
| 4 | 제자리흑색종 | D03 |
| 5 | 피부의 제자리암종 | D04 |
| 6 | 유방의 제자리암종 | D05 |
| 7 | 자궁경부의 제자리암종 | D06 |
| 8 | 기타 및 상세불명의 생식기관의 제자리암종 | D07 |
| 9 | 기타 및 상세불명 부위의 제자리암종 | D09 |
※ 본 보험상품은 현대해상 뉴계속받는암보험 약관을 참고하였습니다.
라. 유사암 및 제자리암의 구분의 유의사항
위 사례는 한국표준질병사인분류에 있어서 상병 또는 질병의 제8차 개정(2021.1.1 시행)한 내용입니다.
개정 전후에 따라 피보험 자가 진단확정된 당시 시행하고 있는 한국표준질병사인분류에 따라 판단하여야 합니다.
진단서 상의 분류번호는 한국표준질병사인분류 질병코딩지침서(향후 지침서가 변경되는 경 우 변경된 지침서에 따릅니다)에 따라 기재된 것을 인정합니다.
4. 손해사정사의 관점
가. 계약사항 검토
피보험자 A 씨는 보험가입 전 정기 건강검진에서 위내시경에 미란성 위염으로 진단을 받았습니다. 미란성 위염을 진단받은 것은 고지해야 할 사항입니다.
다만, 피보험자는 건강검진 상 미란성 위염에 대해 중요하게 생각하지 않고, 매년 나오는 위염의 결과로만 생각하고 정밀검사를 하거나, 약을 복용하거나 치료를 하지 않은 상태였습니다.
결국 위 상태에 대한 미고지 사항은 맞지만, 약관상 알릴의무에 위반하였다고 보기는 어려워 보입니다.
나. 의료사항 검토
(1) 위 내시경 결과
피보험자가 위 내시경에서는 미란성 위염이 동일하게 발견되어 큰 변화는 없었습니다.
(2) 대장 내시경 결과
대장 내시경에서는 고등급 이형성증을 가진 융모관상선종을 절제하였으며, 내년에도 결장 폴립에 대해 재검을 권고받았습니다
절제된 2개의 용종 중 1개는 고등급 이형성증을 동반한 융모관상선종으로 진단을 받았습니다.
이는 결장 및 직장에서 발생되는 상피내 신생물 중 고등급 이형성증의 경우, 병리학적 조직검사와 형태학적 분류에 따라 진단이 결정되어집니다.
▣ 조직검사상 : Villotubular adenoma, high grade dysplasia
▣ 형태학적 분류코드 : M8261 / 2
(3) 의료사항 검토 결과
피보험자가 제출한 건강검진 결과의 진단내용은 '결장의 폴립(K63.5)' 진단으로 보험금을 청구하였지만, 결장과 대장의 종양은 종양 세포의 이상형성과 병리학적 특징에 기반하여 진단합니다.
따라서 조직검사상 결과와 형태학적 분류코드에 따라 '기타 및 상세불명의 소화기관의 제자리암종(D01)' 진단으로 진단평가될 수 있을 것으로 판단됩니다.
5. 보험금 계산
가. 제자리암 진단 인정할 경우
유사암진단담보에서 지급사유인 '기타 및 상세불명의 소화기관의 제자리암(D01)' 진단 인정되어, 유사암진단담보 가입금액인 1천만 원 지급될 수 있습니다.
나. 제자리암 수술 인정할 경우
일반암수술의 경우 1천만원이지만, 유사암의 경우 20%인 암수술담보 가입금액(1천만 원)의 20%인 200만 원 지급될 수 있습니다.
다. 지급보험금 계산
| 가입담보 | 지급사유 | 가입금액 | 지급금액 |
| 암진단담보 | 일반암진단일 경우 지급 | 3,000만원 | X |
| 유사암진단담보 | 유사암(제자리암 등)일 때 지급 | 1,000만원 | 1,000만원 |
| 암수술담보 | 일반암 수술 가입금액 (유사암수술 20% 지급) | 1,000만원 | 200만원 |
※ 보상사례일 뿐 확정적인 것은 아닐 수 있습니다.
6. 맺음말
대장내시경 검사를 준비 중인 분들께서는 미리 암진단 보험을 가입하여 질병에 대한 보장을 받을 수 있는 중요성에 대해 알아보았습니다.
건강검진 받으면서 위 내시경이나 대장 내시경에서 용종을 제거했다는 얘기를 많이 듣습니다. 하지만 용종 제거 후 그 용종에 대한 검사결과에 따라 암이나 유사암으로 확정되어 가슴을 쓸어내린 적도 주위에서 많이 봅니다.
만약 내시경 건강검진을 하기전 암보험을 가입했다면, 안전하게 용종을 절제하고, 진단보험금과 수술보험금을 수령할 수 있을 것입니다.
본 사례에서는 결장의 폴림 K63.5라는 진단이지만, 결장은 제자리암 D01 진단으로 조직검사와 병리학적 형태분류에 따라 진단을 인정해야 할 것으로 판단됩니다.
하지만 사견일뿐 실제로 건강검진 상세결과나 경과기록 등에 따라 달라질 수 있는 점은 충분히 감안해야 할 것입니다.
무엇보다도, 건강검진의 결과도 의사에 의해 내려진 진단이기 때문에 이상이 발생한 후 보험가입할 경우에는 이를 반드시 알리고 가입해야 불편함이나 수고로움이 없을 것이라 생각됩니다.