질병상해보험 표준약관 제3조의 보험금 지급사유에 대해 알아보세요. 상해사망보험금, 후유장해보험금의 요건 및 입증 책임에 대해 자세히 설명합니다.
목차
1. 개요
2. 상해사망보험금과 상해후유장해보험금
3. 상해사망보험금의 지급 요건
3.1 상해의 정의
3.2 상해의 요건
4. 상해와 사망 간의 인과관계
5. 입증 책임
5.1 입증 책임
5.2 보험사고의 입증 책임
5.3 사망(실종선고)사고의 입증 책임
6. 결론
1. 표준약관에서 지급사유의 개요
질병상해보험 표준약관 제3조에서는 보험금 지급사유에 대해 규정하고 있습니다. 이 약관에서는 상해사망보험금, 질병 또는 상해로 인한 후유장해보험금, 입원보험금, 간병보험금 등을 포함하고 있습니다.
일반적으로 손해보험회사의 종합보험 보통 약관에서는 상해사망보험담보와 상해후유장해보험담보 두 가지를 규정하고 있습니다.
2. 상해사망보험담보와 상해후유장해보험담보
이번 포스트에서는 상해사망보험금과 상해후유장해보험금 두 가지를 중심으로 살펴보겠습니다. 제3조의 보험금 지급 사유와 제4조의 보험금 지급에 관한 세부 규정은 복잡한 쟁점이 많습니다.
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3. 상해사망보험금의 지급 요건
상해사망보험금의 지급 요건을 살펴보겠습니다. 상해사망보험금의 지급 사유에 해당하기 위해서는 보험 기간 중에 상해가 발생해야 하고, 피보험자가 사망해야 하며, 상해와 사망 간의 인과관계가 있어야 합니다.
3.1 상해의 정의
상해란 보험 기간 중에 발생한 급격하고도 우연한 외래의 사고로, 신체에 입은 상해를 의미합니다. 상해는 급격성, 우연성, 외래성 세 가지 요건을 충족해야 합니다.
3.2 상해의 요건
상해는 세 가지 요건을 충족해야 합니다:
급격성:
사고가 시간적으로 갑자기 발생한 것과 피보험자가 예측할 수 없었던 순간에 사고가 생긴 것을 의미합니다. 예를 들어, 약물 장기간 복용 등 효과가 누적되어 발생한 부작용 사고에서 문제가 될 수 있습니다.
우연성:
사고가 피보험자가 예측할 수 없는 원인에 의해 발생하는 것을 의미합니다. 급격성이 예측할 수 없었던 순간이 시간적인 개념이라면, 우연성은 사고 발생 자체가 예측할 수 없었던 것을 의미합니다.
외래성:
사고가 피보험자의 신체적 결함이나 체계적 요인에 의한 것이 아닌 외부적 요인에 의해 초래된 것을 의미합니다. 예를 들어, 코로나 등 각종 감염병이나 의료처치에서 문제가 됩니다.
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4. 상해와 사망 간의 인과관계
상해와 피보험자의 사망 사이에 인과관계가 있어야 합니다. 그러나 상해와 사망 간의 인과관계는 의학적, 자연과학적으로 명확하게 입증되어야 하는 것은 아니며, 사회적, 법적 인과관계인 상당인과관계만 인정되면 됩니다
예를 들어, 사고로 인해 신체에 외상을 입고 사망한 경우, 그 사고 후 얼마지나지 않아 피보험자가 사망하였다면, 상해로 인한 사망이 인정될 수 있습니다.
5. 입증 책임
5.1 입증 책임
입증 책임이란 특정 사실에 대해 입증해야 할 책임을 의미합니다. 소송에서의 입증 책임은 입증이 필요한 사실에 대해 입증이 명확하지 않을 경우 그 사실이 없는 것으로 여겨져, 입증 책임을 가진 자가 불이익을 입는다는 것을 의미합니다.
5.2 보험사고의 입증 책임
보험 사고에 대한 입증 책임은 보험금 청구권자인 보험수익자에게 있습니다. 따라서 상해 사망 보험금을 청구하는 자는 보험 기간 중에 상해가 발생하고, 피보험자가 사망하였으며, 상해와 사망 간의 인과관계가 있다는 사실을 입증해야 합니다. 이러한 사실들이 명확하지 않다면 보험 사고가 없는 것으로 간주되어 보험수익자가 불이익을 입게 됩니다.
5.3 사망사고의 입증 책임
특히 사망 사고의 경우 사망 원인이 불명확한 경우 부검을 통해 정확한 사망 원인 입증이 필요하며, 부검을 하지 않음으로 인해 생긴 불이익은 보험수익자가 감수해야 합니다.
다만 부검이 필요한 경우는 사망 원인이 불명확한 경우이고, 다른 증거를 통해 어느 정도의 사망 원인이 밝혀진 경우, 예를 들어 익사 사고에서 사망진단서상 사망 원인이 익사로 기재된 경우에는 부검이 필요하지 않습니다.
참고로 피보험자의 고의에 의한 사망에 대해서는 보험회사의 입증 책임이 있습니다. 따라서 피보험자의 고의, 즉 자살 여부가 명확하지 않은 경우에는 고의가 아닌 것으로 판단되어 보험회사가 불이익을 입게 됩니다.
▣ 실종선고
피보험자가 민법에 따라 법원의 실종 선고 심판을 받으면 실종 기간이 끝나는 때에 사망한 것으로 간주됩니다.
그런데 실종 선고가 있다고 하더라도 피보험자가 사망한 것으로 되는 것일 뿐이고, 사망의 원인이 무엇인지에 대해서까지 입증이 되는 것은 아닙니다.
따라서 피보험자가 상해로 인해 사망한 것인지 여부는 보험수익자가 별도로 입증을 하여야 합니다.
▣ 실종선고 판례
판례를 살펴보면 법원은 피보험자가 채무를 변재하지 못해 연락 두절 되고 실종 선고가 된 사례에서는 상해에 대한 입증책임을 진 보험수익자의 입증이 부족하다고 보았습니다.
하지만 이와 달리 피보험자가 술을 마신 후 약초를 캐러 인근 해안가에 갔다가 돌아오지 않아 실종 선고가 된 경우와
바다의 날씨인 기상조건이 좋지 않은 날에 배 위에서 작업 중 행방불명되어 실종 선고가 된 경우에는 상해사망을 인정한 판례가 있습니다.
6. 결론
질병상해보험 표준약관 제3조는 보험금 지급사유에 대해 중요한 규정을 담고 있습니다. 상해사망보험금과 후유장해보험금의 지급 요건, 인과관계 및 입증 책임을 이해하는 것은 보험금 청구에 있어 매우 중요합니다. 이러한 내용을 숙지하여 보험금 청구 시 필요한 정보를 미리 준비하는 것이 바람직합니다.
