질병상해보험 표준약관 2018년 4월 개정 장해분류표의 흉ㆍ복부장기 및 비뇨생식기의 장해에 대한 보험 약관의 판정 기준을 상세히 해석하고, 어려운 용어에 대한 부연 설명을 제공합니다. 장해 판별에 필요한 필수 정보를 확인하세요.
▣ 목차 ▣
1. 장해의 분류
2. 장해판정기준
2.1 심장 기능 상실
2.2 흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능 상실
2.3 심한 장해의 정의
2.4 뚜렷한 장해의 정의
2.5 약간의 장해의 정의
2.6 장해의 정의
2.7 기타 장해 상태의 평가
2.8 만성질환의 장해 평가 제외
3. 결론
1. 장해의 분류
| 장해의 분류 | 지급률(%) |
| 1)심장 기능을 잃었을 때 | 100 |
| 2)흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능을 잃었을 때 3)흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 심한 장해를 남긴 때 4)흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때 5)흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 약간의 장해를 남긴 때 |
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질병상해보험 표준약관 장해분류표의 장해지급률입니다.
2. 장해의 판정기준
가. 심장 기능 상실
(1) 장해분류표 내용
‘심장 기능을 잃었을 때’라 함은 심장 이식을 한 경우를 말한다.
(2) 설명
ㅁ 심장 이식: 손상된 심장을 건강한 심장으로 교체하는 외과적 수술로, 심장 기능이 완전히 상실된 경우에 해당합니다.
나. 흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능 상실
(1) 장해분류표 내용
‘흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능을 잃었을 때’라 함은 아래의 경우 중 하나에 해당하는 때를 말한다.
가) 폐, 신장, 또는 간장의 장기이식을 한 경우
나) 장기이식을 하지 않고서는 생명유지가 불가능하여 혈액투석, 복막투석 등 의료처치를 평생토록 받아야 할 때
다) 방광의 저장기능과 배뇨기능을 완전히 상실한 때
(2) 설명
ㅁ 혈액투석: 신장이 제 기능을 하지 못할 경우, 혈액을 기계적으로 정화하는 치료법입니다.
ㅁ 복막투석: 복막을 이용해 체내의 노폐물을 제거하는 방법으로, 주로 신장 기능이 저하된 환자에게 적용됩니다.
다. 심한 장해의 정의
(1) 장해분류표 내용
‘흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 심한 장해를 남긴 때’라 함은 아래의 경우 중 하나에 해당하는 때를 말한다.
가) 위, 대장(결장∼직장) 또는 췌장의 전부를 잘라내었을 때
나) 소장을 3/4 이상 잘라내었을 때 또는 잘라낸 소장의 길이가 3m 이상일 때
다) 간장의 3/4 이상을 잘라내었을 때
라) 양쪽 고환 또는 양쪽 난소를 모두 잃었을 때
(2) 설명
ㅁ 장기 절제: 손상된 장기를 제거하는 수술로, 기능의 상실이 발생할 수 있습니다.
ㅁ 결장: 대장의 일부로, 소화된 음식물의 수분 흡수에 중요한 역할을 합니다.
라. 뚜렷한 장해의 정의
(1) 장해분류표 내용
‘흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때’라 함은 아래의 경우 중 하나에 해당하는 때를 말한다.
가) 한쪽 폐 또는 한쪽 신장을 전부 잘라내었을 때
나) 방광 기능상실로 영구적인 요도루, 방광루, 요관 장문합 상태
다) 위, 췌장을 50% 이상 잘라내었을 때
라) 대장절제, 항문 괄약근 등의 기능장해로 영구적으로 장루, 인공항문을 설치한 경우
(치료과정에서 일시적으로 발생하는 경우는 제외)
마) 심장기능 이상으로 인공심박동기를 영구적으로 삽입한 경우
바) 요도괄약근 등의 기능장해로 영구적으로 인공요도괄약근을 설치한 경우
(2) 설명
ㅁ 요도루: 방광에서 소변을 배출하는 통로에 인공적으로 만들어진 개구부입니다.
ㅁ 장루: 대장 또는 소장에서 소변이나 대변을 배출하기 위해 외부로 연결된 인공 개구부입니다.
마. 약간의 장해의 정의
(1) 장해분류표 내용
‘흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 약간의 장해를 남긴 때’라 함은 아래의 경우 중 하나에 해당하는 때를 말한다.
가) 방광의 용량이 50cc 이하로 위축되었거나 요도협착, 배뇨기능 상실로 영구적인 간헐적 인공요도가 필요한 때
나) 음경의 1/2 이상이 결손되었거나 질구 협착으로 성생활이 불가능한 때
다) 폐질환 또는 폐 부분절제술 후 일상생활에서 호흡곤란으로 지속적인 산소치료가 필요하며, 폐기능 검사(PFT)상 폐환기 기능(1초간 노력성 호기량, FEV1)이 정상예측치의 40% 이하로 저하된 때
(2) 설명
ㅁ 요도협착: 요도에 좁아짐이 발생하여 소변 배출에 어려움을 겪는 상태입니다.
ㅁ 폐기능 검사(PFT): 폐의 기능을 평가하기 위한 검사로, 호흡량과 호흡의 효율성을 측정합니다.
바. 장해의 정의
(1) 장해분류표 내용
흉복부, 비뇨생식기계 장해는 질병 또는 외상의 직접 결과로 인한 장해를 말하며, 노화에 의한 기능장해 또는 질병이나 외상이 없는 상태에서 예방적으로 장기를 절제, 적출한 경우는 장해로 보지 않는다.
(2) 설명
ㅁ 예방적 절제: 질병의 발생을 방지하기 위해 건강한 장기를 제거하는 수술입니다.
사. 기타 장해 상태의 평가
(1) 장해분류표 내용
상기 흉복부 및 비뇨생식기계 장해항목에 명기되지 않은 기타 장해상태에 대해서는 ‘(붙임) 일상생활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가표’에 해당하는 장해가 있을 때 ADLs 장해 지급률을 준용한다.
(2) 설명
ㅁ 기타 장해상태: 특정한 장해 항목에 포함되지 않는 다양한 장해 상태를 의미합니다. 예를 들어, 특정 신체 기능이 제한된 경우 등입니다.
ㅁ ADLs (Activities of Daily Living): 일상생활 기본동작으로, 개인이 일상적인 활동을 수행하는 능력을 평가하는 기준입니다. 여기에는 식사, 목욕, 옷 입기, 화장실 사용 등의 활동이 포함됩니다.
ㅁ 장해 지급률: 특정 장해에 대해 보험사가 지급하는 금액의 비율입니다.
아. 만성질환의 장해 평가 제외
(1) 장해분류표 내용
상기 장해항목에 해당되지 않는 장기간의 간병이 필요한 만성질환(만성간질환, 만성폐쇄성폐질환 등)은 장해의 평가 대상으로 인정하지 않는다.
(2) 설명
ㅁ 만성질환: 장기간 지속되거나 재발하는 질병을 의미합니다. 예를 들어, 고혈압, 당뇨병, 만성폐쇄성폐질환(COPD) 등이 있습니다.
ㅁ 간병: 병이나 장애로 인해 일상적인 활동을 수행하는 데 도움이 필요한 상태를 말합니다.
ㅁ 장해 평가: 개인의 신체적, 정신적 기능에 대한 평가로, 보험금 지급 여부를 결정하는 데 필요한 과정입니다.
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3. 결론
이 글을 통해 질병상해보험 표준약관 2018년 4월 개정 장해분류표의 흉ㆍ복부장기 및 비뇨생식기의 장해 판정 기준을 이해하고, 보험 약관의 중요한 내용을 파악하는 데 도움이 되기를 바랍니다.
