질병상해보험의 후유장해 지급률 판정기준을 상세히 알아보세요. 지급률 합산, 기왕장해, 중복 지급 문제 등 보험금 청구에 필요한 모든 정보를 제공합니다.
목차
1. 장해지급률 판정기준
가. 기본
나. 하나의 장해
다. 파생장해
2. 장해분류표에서 장해 판정기준을 별도로 정한 경우
3. 사고별 장해인정 기준
가. 장해지급률 인정기준
나. 차감지급률 기준
4. 가중장해와 기왕장해
5. 사망보험금과 후유장해보험금 중복지급의 쟁점
1. 장해 지급률 판정기준
가. 기본
(1) 규정 내용
질병상해보험 표준약관 제4조 제10항 장해 지급률 판정 기준에서는 질병 또는 상해로 2 가지 이상의 후유장해가 생긴 경우에는 각 후유장해의 지급률을 합산한다고 규정하고 있습니다.
(2) 예외 사유 적용 체크
장해의 합산에 대한 예외 사유는 제4조 제10항 단서 및 장해 분류표 총칙에서 규정하고 있는데, 예외 사유를 적용하거나 적용하지 않을 경우, 장해 지급률이 낮거나 과도하게 판정되어 보험금이 부정확하게 지급될 수 있으므로 반드시 내용을 확인하여야 합니다.
(3) 장해 평가 방법
하나의 장해가 관찰 방법에 따라서 장해 분류표상 2 가지 이상의 신체 부위에서 장해로 평가되는 경우에는 그중 높은 지급률을 적용합니다.
나. 하나의 장해
(1) 같은 질병 여부
이 경우 ‘같은 상해’인지 여부가 문제되는 경우는 거의 없으나, ‘같은 질병’의 범위에 대해서는 약관에서 명확하게 정의하고 있지 않아 문제가 되는 경우가 있습니다.
(2) 사례 설명
예를 들어, 당뇨병으로 인해 시력을 상실한 후 몇 년이 지나 발가락을 절단한 경우와 같이 질병이 시간적 간격을 두고 발생한 장해를 합산하여야 하는지에 대한 분쟁이 있는데, 법원은 둘 다 당뇨병을 원인으로 한 것으로 보아 합산하여야 한다고 본 사례가 있습니다.
다. 파생장해
(1) 적용 기준
동일한 신체 부위에 두 가지 이상의 장해가 발생한 경우, 하나의 장해가 다른 장해와 통상적으로 파생하는 관계에 있는 경우에는 각각 그중에서 높은 지급률을 적용합니다.
(2) 별도 기준 적용
다만 동일한 신체 부위에 두 가지 이상의 장해가 발생한 경우에는 각 신체 부위별 판정 기준에서 별도로 정한 경우에는 그 기준을 적용합니다.
2. 장해 분류표에서 장해 판정 기준을 별도로 정한 경우
가. 기준 적용
장해 분류표에서 장해 판정 기준을 별도로 정한 경우에는 그 기준을 적용합니다. 장해 분류표에서 장해 지급률 판정 방식을 별도로 예외 사유를 인정한 경우에 대해 살펴보면:
(1) 씹어먹는 기능 장해와 말하기 기능 장해는 신경계 정신행동장해 평가와 비교하여 그중 높은 지급률 하나만 인정하도록 되어 있습니다.
(2) 추간판 탈출증이 확인된 경우에는 추간판 탈출증으로만 진단하며, 수술 여부에 관계없이 운동장해 및 기형장해로 평가하지 않습니다.
(3) 팔다리 관절 기능 장해는 같은 부위임에도 불구하고 3대 관절 기능 장해를 합산하도록 되어 있으나, 손가락 발가락 장해와 합산하여 지급률은 60%를 한도로 하고 있습니다.
(4) 신경계 장해에서는 신경계 장해로 발생하는 다른 신체 부위 장해는 그중에서 높은 지급률을 적용하도록 되어 있습니다. 이때 다른 신체 부위에 생긴 장해들이 장해 지급률 판정과 관련하여 논란이 있는데, 다른 신체 부위에 생긴 장해들의 경우 합산하는 것이 원칙이기 때문에 앞에서 살펴본 예외가 없다면 합산을 하여야 할 것입니다.
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3. 사고별 장해 인정
가. 장해 지급률 결정
제4조 11항에서는 다른 질병 또는 상해로 2 가지 이상의 후유장해가 생긴 경우에는 사고 때마다 장해 지급률을 구분하여 결정한다고 규정하고 있습니다.
나. 차감 지급 규정
다만 단서에 따라 이미 후유장해의 보험금을 지급받은 동일한 부위에 가중된 경우에는 최종 장해 상태에 해당하는 후유장해의 보험금에서 이미 지급받은 후유장해 보험금을 차감하여 지급합니다.
4. 기왕장해 및 가중장해
가. 기왕장해
(1) 정의 및 적용
제4조 12항에 따라 기존 장해가 보험 가입 전에 발생한 것이거나, 보험 기간 내라도 보험금 지급 사유에 해당하지 않아 보험금을 받지 못했던 경우에도 직전까지의 후유장해에 대한 후유장해의 보험금이 지급된 것으로 보고 최종 후유장해의 상태에 해당하는 후유장해의 보험금에서 이를 차감하여 지급합니다.
(2) 법원의 입장
법원은 기왕장해를 공제하는 이 약관 조항에 대해 설명 의무 대상으로 보고 있으므로 본 계약 체결 당시 이에 대한 설명이 이루어지지 않았다면 기왕장해 공제가 불가능할 수 있을 수 있습니다.
나. 과거 규정
(1) 2018년 4월 이전 규정
2018년 4월 이전에는 "다른 신체 상해 또는 질병의 영향"이라는 제목으로 피보험자가 상해를 입은 경우, 이미 존재한 신체 상해 또는 질병의 영향으로 또는 상해를 입은 후 그 원인이 된 사고와 관계없이 새로이 발생한 상해나 질병의 영향으로 장해가 중하게 된 경우에는 회사는 그 영향이 없었던 때에 상당하는 금액을 결정하여 지급한다고 규정하고 있었습니다.
(2) 2018년 4월 이후 규정
현재 표준 약관의 경우 후유장해의 보험금에서 기왕장해만 공제할 수도 있지만, 이 규정에 의할 경우 후유장해의 보험금뿐만 아니라 모든 상해 보험금에서 장해 발생 전 이미 존재하였거나 사고와 관계없이 새로이 발생한 상해나 질병을 참작하여 보험금을 판정할 수 있고, 상해 사망 보험금에서도 기왕장해를 참작하여 보험금을 판정할 수 있습니다.
다만 이 약관 조항 또한 설명의 대상에 해당하여 설명 의무 위반이 있을 경우 기왕장해 공제가 불가능할 수 있으니 확인해야 할 것입니다.
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5. 사망보험금과 후유장해 보험금의 중복 지급에 대한 쟁점
가. 중복 지급 여부
(1) 상황 설명
피보험자가 상해 또는 질병으로 인해 장기간 치료를 받은 후 장해 상태가 고정된 이후에 사망한 경우에는 후유장해 보험금과 사망보험금의 지급사유 모두에 해당합니다.
이 경우 후유장해 보험금과 사망보험금이 중복 지급될 수 있는지 여부, 중복 지급이 불가하다면 둘 중 어떤 보험금이 지급되어야 하는지가 문제될 수 있습니다.
(2) 문제 사례
실제 손해사정 사례에서는 피보험자가 장해 보험금을 이미 지급받았음에도 사망 이후에 사망보험금을 추가로 청구하는 경우, 15세 미만 어린이 보험과 같이 사망 담보가 없는 계약에서 사망 사고임에도 불구하고 후유장해 보험금을 청구하는 경우 50% 또는 80% 이상의 후유장해시 고액을 보상하는 소득보상보험과 같이 후유장해 보험금이 고액인 경우에 주로 문제가 됩니다.
나. 지급 기준
(1) 지급 조건
먼저 약관에서 중복 지급을 인정하는 별도의 규정이 없으면 동일한 상해 사고로 인한 경우에는 사망보험금과 후유장해 보험금 중 하나만 지급이 가능합니다.
사망보험금과 후유장해 보험금 중 어느 것을 지급해야 하는지에 대한 기준을 살펴보면,
피보험자의 상태가 호전 가능성이 없는 등 증상이 고정되었다면 후유장해 보험금을 지급해야 하고, 장해 상태가 고정되지 않고 단지 사망으로의 진행 단계에서 거치게 되는 일시적 장해 상태에 사망한 경우에는 사망보험금을 지급해야 합니다.
(2) 판단 기준
피보험자의 증상이 고정된 장해 상태인지 아니면 사망으로의 기능 단계에서 거치게 되는 일시적 상태인지에 따라 보험금이 결정되는데, 피보험자의 증상이 고정된 장해 상태인지 아니면 사망으로의 진행 단계에서 그치게 되는 일시적 형태인지 여부는 장해 진단으로부터 사망에 이르기까지의 기간, 재해로 인한 상해의 종류와 정도, 장해 부위와 장해율, 직접 사인과 장해의 연관성 등을 고려하여 종합적으로 판단합니다.
다. 중복 지급 규정
(1) 약관 내 규정
약관에서 중복 지급을 인정하는 별도의 규정이 있으면 동일한 상해 사고로 인한 경우에도 사망보험금과 후유장해 보험금의 중복 지급이 가능합니다.
2018년 4월 이전의 보험 상품 중에는 후유장해의 보험금을 80% 이상에 해당하는 고도 후유장해의 보험금과 80% 미만에 해당하는 일반 후유장해 보험금으로 구분하고 있는 상품이 있는데, 이 상품에서는 보험금의 지급한도라는 조항에서 일반 후유장해 보험금과 사망보험금의 중복 지급을 인정하고 있습니다.
(2) 고도 후유장해
고도 후유장해의 보험금은 사망보험금과 중복 지급을 인정하고 있지 않습니다. 일반 후유장해의 경우 사망과는 별도의 자격으로 보기 때문에 사망보험금과 중복을 인정하는 것이고, 고도 후유장해의 경우 사망의 원인이 되는 경우가 많았기 때문에 사망보험금과 중복을 인정하지 않는 취지입니다.
라. 판례
중복 지급 약관 조항 판례는 피보험자가 교통사고로 인해 외상성 뇌출혈을 입고 오른쪽 팔이 절단되었는데, 오른쪽 팔 접합 수술이 불가능한 상태에서 팔의 절단과는 무관한 외상성 내출혈에 따른 내부종을 원인으로 사망한 사안에서 법원은 사망보험금 외에 추가로 팔 절단으로 인한 보험금을 지급해야 한다고 판시하였습니다.
