치아보험 영구치발치하면 질병 후유장해가 되는지 알아보기 위해 치과 치료를 받은 피보험자의 사례를 들어 상해 질병후유 장해 분류표를 접목하여 알아보겠습니다.
ㅁ 목차 ㅁ
1. 보험 사고 사례
2. 치아 발치와 관련한 보험 개요
3. 손해사정 관점에서 판단
4. 보험금 계산
5. 맺음말
1. 보험사고 사례
57세 직장인 남자 인 피보험자 A 씨는 평소 치아가 불편하여 치아 보험을 가입하고 싶었으나 치아 상태가 안 좋고, 복합 치주염 등으로 치아 보험을 가입하지 못한 상태였지만,
치주염이 계속 더 악화되어 영구치를 추가적으로 더 발치하게 되었습니다. 영구치 발치는 치아 번호 12, 13, 14, 15, 17 그리고 20, 33, 34, 35, 36 총 10개의 치아를 발치하였습니다.
진단명은 만성 복합치주염 진단코드 K05.31, 사고 발치 또는 국한성 치주질환에 의한 치아상실 진단코드 K08.1로 진단받아, 이전부터 가입한 건강종합보험에서 치아가 보상이 가능한지 보험금을 청구하였습니다.
어떤 부분에서 보상이 가능할까요?
2. 치아 발치와 관련한 보험 개요
가. 실손의료비 보험
실손의료비 보험에서는 국민건강보험에서 급여가 된 치과치료비와 비급여에서 치과 치료비는 구분하여 급여인 경우에는 보상하지만, 비급여로 치료받은 경우에는 보상하지 않는 항목으로 분류하고 있습니다.
(1) 상해 비급여항목
상해 비급여로 치료받은 경우, 안면부 골절로 발생한 의료비는 보상하지만, 치아치료는 보장하지 않는다고 명시되어 있습니다.
(2) 3대 비급여
3대 비급여 역시 치과치료는 보상하지 않는다고 하며, 다만, 안면부 골절로 발생한 의료비는 치아 관련 치료를 제외하고 보통약관의 보장종목별 보상내용인 입원 통원 등의 보상한도 내에서 보상하며,
질병의 경우 진단코드 K00∼K08과 무관한 질병으로 인한 의료비는 역시 보장종목에 따라 보상한다고 합니다.
| 실손의료비 보상되지 않는 진단명 | 보장제외 진단코드 |
| 치아의 발육 및 맹출 장애 | K00 |
| 매몰치 및 매복치 | K01 |
| 치아우식 | K02 |
| 치아경조직의 기타 질환 | K03 |
| 치수 및 근단주위 조직의 질환 | K04 |
| 치은염 및 치주질환 | K05 |
| 잇몸 및 무치성 치조융기의 기타 장애 | K06 |
| 치아 얼굴이상(부정교합포함) | K07 |
| 치아 및 지지구조의 기타 장애 | K08 |
나. 후유장해 인정여부
(1) 장해분류표상 치아 장해 지급률
장해분류표 상 치아 발치와 관련된 후유장해가 뭐가 있는지 알아보겠습니다. 치아를 발치할 경우, 어떤 상태에서 후유장해 지급률은 얼마나 되는지 알아보기 위해 장해분류표를 참고해 주세요
| 장해의 분류 | 지급률 |
| 8) 치아에 14개 이상의 결손이 생긴 때 | 20 |
| 9) 치아에 7개 이상의 결손이 생긴 때 | 10 |
| 10) 치아에 5개 이상의 결손이 생긴 때 | 5 |
(2) 치아 결손 인정 범위
치아의 결손이란 치아의 상실 또는 발치된 경우를 말하며, 치아가 적어도 5개 이상 결손이 된 경우라면, 치아로 인한 후유장해에 해당되어 후유장해 지급률에 따라 장해 가입금액을 계산할 수 있습니다.
아래는 치아 장해에 대해 상세한 설명으로 약관상 장해분류표의 내용입니다.
3. 손해사정 관점에서의 판단
가. 실손의료비 보상
피보험자 A 씨는 실손의료비 보험을 가입하지 않았으며, 실손의료비 보험이 만약에 있다고 하더라도, 진단내용이 만성 복합치주염 진단코드 K05.31, 사고 발치 또는 국한성 치주질환에 의한 치아상실 진단코드 K08.1로 진단받아 건강보험 적용을 받지 못하였을 경우, 상해의료비와 3대 비급여에선 보상이 될 수 없으며,
진단코드 역시 질병으로 인한 내용으로, 실손의료비보험이 가입되어 있다고 하더라도, 보상받을 수 없습니다.
나. 후유장해 보상
피보험자 A 씨가 위 진단으로 치아 발치를 한 개수가 10개입니다. 따라서 7개 이상에 해당되는 후유장해 지급률인 10%의 장해에 해당된다고 볼 수 있습니다.
그런데, 만약 복합치주염을 오래도록 앓고 있던 피보험자 A 씨의 경우, 보험가입하기 전 발치한 치아가 있다면 어떻게 보상이 될까요? 만약 보험가입 하기전 5개 발치한 후 보험가입 후 이번처럼 10개를 발치했다면 장해지급률이 20% 일까요?
보험의 가장 근본적인 것은 보험기간 내 사고발생, 질병발생입니다. 보험 가입하기 전 사고 또는 질병의 원인이 되는 것은 보상이 되지 않는 것은 기본적인 내용이겠죠? 유사한 포스팅 참고하세요
2023.12.13 - [보상사례] - 치아보험 가입 이전 발치하면 보상불가
4. 보험금 계산
피보험자 A 씨가 가입한 건강종합보험에서는 질병후유장해담보가 있어 이에 대해 후유장해 지급률만큼 보상이 될 수 있습니다. 질병후유장해담보 가입금액은 2천만 원으로 지급률 10%가 지급됩니다.
(질병후유장해 가입금액) 2,000만 원 X (후유장해지급률) 10% = 200만 원 (후유장해 보험금)
5. 맺음말
치아보험 영구치발치하면 질병 후유장해에서 보상이 되는지 알아보았습니다. 피보험자 A 씨가 치아보험을 가입했더라면 치아보험에서 발치 보험금 등 여러 담보로 보상이 컸을 것이지만,
치아보험을 가입하지 못한 치아구강상태에서 먼저 가입된 건강종합보험에서 보상이 가능함을 보았습니다. 고령화가 진행되면서, 임플란트가 발전하고 그에 따라 치아의 이상이 발생 시 치아를 발치하고 임플란트를 심는 경우가 많이 발생합니다.
이 경우, 치아를 5개 이상 발치할 경우에는 질병후유장해로 인정될 수 있으니, 현재 가입된 보험내용에 질병후유장해담보가 있는지 확인해 보시기 바랍니다.
치아는 어떠한 경우에서도 본래의 치아가 가장 좋다고 하지만, 통증이 지속되고, 우식, 지주염 등으로 입냄새가 많이 나는 등의 여러 문제가 있을 경우, 신속한 치과 치료를 통해 건강을 찾기를 바랍니다.