치아보험 가입 이전 발치하면 보상불가하다는 금융감독원 소비자 유의사항이 있어 알아보겠습니다.
ㅁ 목차 ㅁ
1. 치아보험 개요
2. 민원사례
3. 보험약관 규정
4. 손해사정 처리
5. 소비자 유의사항
6. 맺음말
1. 치아보험 개요
가. 해부학적 치아
치아는 유아기부터 성년기까지 신체에 가장 중요한 부분 중 하나이며, 성인의 경우 32개의 치아가 기본이며, 유치의 경우 20개가 있습니다.
- 어린이 때는 유치형성기로, 치아관리가 필요하며, 충치치료를 우선으로 합니다.
- 청소년 시기는 영구치 형성기로 악관절이 성장하고, 충치, 크라운 교정치료 등이 교정치료가 필요한 시기입니다.
- 성인 시기는 영구치상실시기이며, 보철치료가 많이 필요합니다.
나. 치아보험의 개요
치아보험은 통상 유치부터 성인치아까지 보장을 하도록 구성되며, 치아치료, 치과크라운치료, 교정치료등 어린이 치아부터, 치석제거, 치아촬영, 치과치수치료, 임플란트 등 성인의 치아에 대한 보장을 하는 것을 목적으로 합니다.
또한 치아치료 중 문제가 발생했을 때 의료사고법률비용 또는 법률비용 손해에 따른 보장도 하는 담보가 있기도 합니다. 각 상품은 보험사바다 다를 수 있을 겁니다.
2. 민원사례
이번 치아보험 민원은 보철치료에 대해 보장을 받을 수 있다는 광고를 보고 치아보험을 가입 후 5개 치아에 대해 임플란트를 시술하고 보험금을 청구하였으나, 보험회사가 사고조사 후 손해사정에서 지급을 보류한 문제가 발생하였습니다.
보험회사가 보험 가입 이후 발치한 3개 치아에 대해서만 보험금을 지급하는 불만이었습니다. 민원인은 보험 가입이전에 이미 2개의 치아에 대해 발치를 하였으며, 이에 대해 보험금을 지급해 달라는 것입니다.
3. 보험약관 규정
치아보험의 약관에 규정된 치아보상 규정은 '보험기간 중 피보험자가 치아 관련 질병 또는 재해를 직접적인 원인으로 보철치료 보장개시 이후에 최초로 영구치 발치를 진단확정받고, 해당 영구치를 발치한 부위에 임플란트 치료를 받았을 때 임플란트 치료보험금을 지급합니다.
약관에는 (임플란트, 브리지, 보장한도 연간 각각 3개) 라고 규정하고 있습니다.
4. 손해사정 처리
보험회사에서 손해사정을 할 때는 기본이 되는 약관의 지급기준입니다. 따라서, 약관의 보상기준에 따라 치아보험 가입 이후 보장기간 중 재해, 치아우식증 및 치주질환 등을 원인으로 발치하고 보철치료를 받은 경우 연간 한도인 각각 3개 내에서 보험금을 지급하나고 규정하고 있습니다.
보험가입 이전에 발치한 2개의 치아에 대해서는 보험금을 지급하지 않고, 보험가입 후 발치된 치아에 대해서도 연간한도인 3개에 대해서만 임플란트를 보상하여, 보험금을 지급할 수 있을 것입니다.
따라서, 본 손해사정 업무처리는 정당한 것이라 판단됩니다.
5. 소비자 유의사항
손해사정 관점에서 본 사고처리는 정당한 내용으로 판단한 것과 같이 금융감독원에서도 소비자 유의사항으로 2가지를 보도하였습니다.
첫째, 치아보험에서 보철치료 보험금은 보험가입 이후 발치된 치아에 대해서만 보장하며, 보험가입 이전 발치된 치아는 보장하지 않습니다.
둘째, 보철치료 보험금은 보험약관상 정해진 연간한도 내에서 보험금이 지급되므로 유의하기 바라는 내용이었습니다.
6. 맺음말
치아보험에서 가입 전 발치한 치아에 대해서는 보장하지 않는 것은 계약자와 보험자의 정보의 불균형에서 오는 보험의 역선택을 방지하지 위한 차원이기도 하며,
상식적으로도 보험이란 것은 보험가입하기 전에 발생된 원인으로 보험가입 후 결과가 나온다면 보상하지 않아야 정당한 보험소비자의 권리인 적정 보험료로 보험계약을 하고, 사고 시 약속한 보험금을 수령하는 보험제도가 유지될 것으로 판단됩니다.