모야모야병 I67 뇌혈관 질병수술 손해사정 사례에 대한 보험금 손해사정 사례에 대해 알아보겠습니다.
ㅁ 목차 ㅁ
1. 보험금 청구 사례
가. 사례
나. 사례 해설
2. 모야모야병의 개요
가. 정의
나. 치료 방법
3. 손해사정 검토
가. 계약사항 검토
나. 의학적 검토
4. 보험금 계산
가. 진단담보 보상
나. 수술담보 보상
다. 입원일당담보 보상
라. 보험금 계산
5. 맺음말
1. 보험금 청구 사례
가. 사례
계약자는 2019년도에 임신을 하여 태아를 어린이보험에 가입을 하고, 무사히 출산을 하였으나, 아이가 유치원에 다니던 어느 날 갑자기 머리가 아프고 어지러워서 급히 응급실에 방문하였습니다.
대학 병원에서는 머리에 CT와 MRI를 촬영을 하였는데, 모야모야병이라는 진단을 받았으며, 이후 계약자는 모야모야병을 수술을 하고 보험금 청구를 진단서와 수술 기록지, 병원비 영수증 등으로 청구하였습니다.
나. 사례 해설
계약자가 태아를 피보험자로 하는 어린이보험을 가입하고 약 6년이 지난 후 피보험자가 모야모야병 진단과 수술을 하여 이에 대한 보험금을 청구하여 진단보험금과 수술보험금 그리고 의료비 실손(실비) 보험금이 지급될 수 있는지 확인해야 할 것입니다.
특히, 수술보험금은 여러 종류의 수술을 보장하는 담보가 있기 때문에 수술에 상세한 내용을 확인하여야 할 것입니다. 이에 따라 수술 관련 증빙 자료를 제출하게 되면 신속하게 보험금 지급 검토가 될 것입니다.
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2. 모야모야병의 개요
가. 정의
갑작스럽게 머리의 양측 두개강 내 내경동맥의 원위부가 서서히 폐색 됨으로 이를 보상하기 위해 뇌 실질내에서 모세혈관들이 확장되어 측부순환혈관을 형성하게 되는데 이렇게 형성된 혈관들이 뇌혈관 조형에서 마치 모락모락 연기가 피어오르는 것처럼 보이기 때문에 일본에서 이를 모야모야병으로 명명하게 된 질병입니다.
모야모야병은 특별한 원인 없이 찾아오며, 주로 뇌혈관이 만성적으로 점점 좁아져 혈류 공급에 문제가 발생해 뇌졸중으로까지 이어지기 때문에 신속한 치료가 필요한 희귀 난치성 질병(진단코드 I67)입니다.
나. 치료 방법
모야모야병은 수술적 치료가 통상적으로 필요하며, 수술적 치료는 허혈 상태나 허혈 증상이 주 증상인 환자를 대상으로 시술함을 원칙으로 합니다.
반복적인 허혈 증상이 있는 경우 뇌경색으로 진행하지 않도록 직접적 또는 간접적으로 두개강 내에 또는 외에 혈관문합술이 주로 이루어집니다.
혈관 문합술은 뇌 바깥에 있는 혈관과 안쪽 혈관을 이어서 뇌 혈류량을 증가시키는 수술로 뇌경색 위험이 높은 환자들을 대상으로 예방적으로 실시하는 수술이나 모야모야병에는 많이 하는 주 수술입니다.
간접 혈관문합술은 4세 미만 모야모야병 어린이 환자에게 시술했을 경우 뇌경색률은 줄어들고 생존율이 올라가는 탁월한 효과가 있음이 통계적으로 증명되기도 하였습니다.
3. 손해사정 검토
가. 계약 사항 검토
계약자는 임신한 이후 태아 검사에서 특별한 이상이 없었으며 산모 또한 특별한 문제가 없었기 때문에 계약상에 고지 의무나 다른 특이한 문제점은 없었습니다.
또한 어린이 보험으로 여러 가지 출산 관련 담보들 또는 골절 질병 수술 등 여러 종합 담보로 구성되어 계약상에 문제는 없습니다.
나. 의학적 검토
피보험자는 갑작스러운 어지럼증을 호소하여 응급실로 내원하여 CT 촬영 및 MRI 촬영을 하여 그 결과 후대뇌 동맥다발부 협착이 발생하였으며 뇌혈관 조영술을 시행하여 모야모야병 진단에 대한 확정 진단에 따라 약 한 달 후 최종적으로 혈관 문합술을 시행하였습니다.
수술 기록지 및 진단 과정에서 치료를 위한 간접 혈관문합술을 진행한 깃을 확인하였으며, 간접 혈관문합술은 관혈적인 수술로 진행하였습니다. 이후 피보험자는 퇴원 후 주기적인 통원을 받으며 안정을 취하고 있습니다.
4. 지급 보험금 계산
모야모야병 진단이 확정되고 치료를 위한 수술로 인정된 경우에는 진단담보 보험금, 수술담보 보험금이 지급될 수 있을 것입니다.
가. 진단담보 보상
모야모야병의 진단 코드는 I67로 뇌 혈관진단 보험금, 모야모야병 진단 보험금, 뇌혈관 진단을 포함하는 2대 질병 진단보험금, 5대 질병 진단보험금, 10대 질병 진단보험금 등 여러 상품에 따른 질병 진단 담보가 보상될 것입니다.
나. 수술담보 보상
수술의 경우에는 I67 수술을 할 수 있는 질병 수술 담보 질병 수술 위로금 관혈 수술 담보 10대 수술 50대 수술 담보 희귀 난치성 질병 담보
다. 입원일당담보 보상
질병진단과 수술을 위해서 입원하였기 때문에 입원일당담보, 종합병원입원일당담보, 희귀 난치성 질환입원 일당 담보 등 여러 담보들이 보험금으로 지급될 수 있을 것입니다.
라. 보험금 계산
이번 사례에 어린이는 뇌혈관 진단 담보로 200만 원, 10대 질병 담보로 100만 원, 모야모야병 수술금으로 1,000만 원, 희귀성 난치성 질병 수술로 100만 원, 희귀 난치성 질병 입원 일당으로 1일당 2만 원, 질병 입원 일당으로 1일당 5만 원 등 여러 담보들을 가입해서 종합병원에서 약 2주간 입원을 하면서 납부한 의료비 총액은 350만 원이지만 모야모야병이 진단과 수술 그리고 실손 의료비 등에서 약 2,450만 원가량의 보험금이 지급될 수 있을 것으로 손해사정 관점에서는 판단됩니다.
| 구분 | 담보명 | 가입금액 |
| 진단 | 뇌혈관진단담보 | 200백만원 |
| 모야모야병 진단담보 | 100만원 | |
| 2대진단(I67보장)담보 | 200백만원 | |
| 10대진단(I67보장)담보 | 50만원 | |
| 수술 | 모야모야병수술금담보 | 1,000만원 |
| 질병수술담보 | 50만원 | |
| 희귀난치성질병수술 | 100만원 | |
| 관혈수술담보 | 50만원 | |
| 입원일당 | 질병입원일당 | 110만원 |
| 희귀난치상질병입원일당 | 200만원 | |
| 종합병원입원일당 | 100만원 | |
| 실손의료비 | 질병 입원실손의료비담보 | 290만원 |
| 합계 | 2,450만원 |
5. 맺음말
모야모야병 I67 뇌혈관 질병수술 손해사정 사례에 대하여 알아보았습니다. 모야모야병은 갑작스럽게 찾아오는 병으로 불리며, 아직까지 특별한 원인을 모른다고 하는 희귀 난치성 질환입니다. 특히 뇌의 혈관에 혈류 공급에 문제가 생기는 병으로 초급을 다툴 수도 있는 병이기도 해 보입니다.
문제는 초기 갑작스런 증상 또는 어린이들의 흔한 꾀병 같기도 하기 때문에 쉽게 넘길 수도 있을 것 같습니다. 무엇보다도 부모의 유전적인 증상은 분명 있어 보입니다. 혹시라도 부모님 중 과거 뇌혈관 질환을 앓은 분이 계시다면, 꼭 모야모야병을 미리 대비해 보는 것도 좋을 것 같습니다.
올 겨울, 찬 바람이 불 때면 모야모야병뿐만 아니라 뇌혈관, 뇌와 관련된 질환이 의심된다면 신속히 병원에서 정밀검사를 해 보는 것이 경험칙상 좋아 보여서 미리 사전에 막을 수 있기를 권해 드립니다. 국가에서 보장해 주는 건강검진은 꼭 하시기 바랍니다.