외모의 추상장해와 관련된 보험에 대해 알아보고, 흉터가 발생했을 때 후유장해에 대해 보상받는 방법에 대비하는 유용한 정보와 조언을 제공합니다. 외모의 후유장해로 인한 금전적, 정신적 어려움을 예방하고 대처하기 위한 전문적인 보상가이드를 제공해 드리겠습니다.
ㅁ 목차 ㅁ
1. 보험사고 사례
2. 외모의 추상장해
가. 개요
나. 장해 판정기준
다. 장해지급률 구분
라. 손바닥크기
3. 손해사정사의 관점
4. 보험금 계산
5. 타 신체부위와의 추상장해
가. 원칙
나. 눈의 장해
다. 귀의 장해
라. 코의 장해
6. 맺음말
1. 보험사고 사례
가. 사고
피보험자 11살 남자 A 군은 23년 3월에 방방놀이터에서 뛰다가 넘어져 이마에 열상이 발생하여 급히 응급실을 방문하였습니다.
응급처치 후 확인해 보니 좌측 눈썹부근에 눈꺼풀 상단의 2cm, 2cm 벗겨진 상처가 확인되었습니다. 다행히 근육파열은 없었으며, 뼈의 노출도 없는 상태였습니다.
상해진단명은 머리의기타 부분의 열린 상처(S018), 즉시 1차 봉합술을 시행하였습니다.
나. 흉터 후유장해 청구
3개월 후 눈썹에 흉터로 좌측 눈썹 2 cm, 3cm 횡행 반흔이 관찰되었습니다. 또한 약간의 융기와 홍조도 보였습니다. 성형외과에서는 청소년 이상의 성장이 완료되었을 때 내측 편은 수술적 처치가 가능할 수 있다는 소견을 내었습니다.
피보험자의 보호자는 사고발생일로부터 6개월이 경과된 시점에 안면부 좌측 눈썹 5cm 반흔에 대해 약간의 추상장해로 후유장해 5%를 청구하였습니다.
이 경우 운동장해가 아닌 흉터가 후유장해로 보상이 될까요?
2. 외모의 추상장해
가. 개요
피보험자의 외모에 추한 모습으로 인한 후유장해가 발생했을 때를 외모의 추상장해라고 합니다. 이 추상장해는 '외모에 뚜렷한 추상(추한 모습)을 남긴 때'와 '외모에 약간의 추상(추한 모습)을 남긴 때'로 2가지로 구분합니다.
| 장해의 분류 | 지급률(%) | |
| 외모에 뚜렷한 추상(추한 모습)을 남긴 때 | 15 | |
| 외모에 약간의 추상(추한 모습)을 남긴 때 | 5 | |
나. 장해 판정기준
(1) 외모
얼굴(눈, 코, 귀, 입 포함), 머리, 목 크게 3부위를 말합니다.
(2) 추상장해
추상이라고 하면, 추한모습을 말합니다. 외모에 대해 성형수술(반흔성형술, 레이저치료 등 포함)을 진행한 후에도 영구히 남게 되는 상태의 추상을 말합니다.
(3) 추상을 남긴 때
상처의 흔적이 남거나, 화상으로 인하여 피부의 색깔이 변하는 경우, 머리카락의 결손, 뼈나 피부 등의 신체보직의 결손이나 함몰 등으로 성형수술을 시행하여도 더 이상 추상이 없어지지 않는 경우를 말합니다.
(4) 다발성 반흔 평가
각 판정부위(얼굴, 머리, 목) 내의 다발성 반흔의 길이 또는 면적은 합산하여 평가합니다. 다만, 각 판정부위의 반흔 즉 흉터의 길이가 5mm 미만의 반흔은 합산대상에서 제외합니다.
(5) 추상이 얼굴과 머리 또는 목 부위에 걸쳐 있는 경우
머리 또는 목에 있는 흉터의 길이 또는 면적의 1/2을 얼굴의 추상으로 보아 산정합니다.
다. 장해지급률 구분
| 부위 | 뚜렷한 추상 (15%) | 약간의 추상 (5%) | |
| 얼굴 | 가) 손바닥 크기 1/2 이상의 추상 | 가) 손바닥 크기 1/4 이상의 추상 | |
| 나) 길이 10cm 이상의 추상 반흔(흉터) | 나) 길이 5cm 이상의 추상반흔(흉터) | ||
| 다) 지름 5cm 이상의 조직함몰 | 다) 지름 2cm 이상의 조직함몰 | ||
| 라) 코의 1/2 이상 결손 | 라) 코의 1/4 이상 결손 | ||
| 머리 | 가) 손바닥 크기 이상의 반흔 및 모발결손 | 가) 손바닥 크기 1/2 이상의 반흔및 모발결손 | |
| 나) 머리뼈의 손바닥 크기 이상의 손상 및 결손 | 나) 머리뼈의 손바닥 크기 1/2 이상의 손상 및 결손 | ||
| 목 | 손바닥 크기 이상의 추상 | 손바닥 크기 1/2 이상의 추상 | |
라. 손바닥 크기
피보험자의 손가락을 제외한 손바닥의 크기를 말하며,
12세 이상의 성인에서는 8 X 10㎝(1/2 크기는 40㎠, 1/4 크기는 20㎠),
6 ~ 11세의 경우는 6 X 8㎝(1/2 크기는 24㎠, 1/4 크기는 12㎠),
6세 미만의 경우는 4 X 6㎝(1/2 크기는 12㎠, 1/4 크기는 6㎠)로 간주합니다.
| 구분 | 크기 | 손바닥 1 / 2 크기 | 손바닥 1 / 4 크기 |
| 12세이상~성인 | 8 X 10㎝ | 40㎠ | 20㎠ |
| 6~11세 | 6 X 8㎝ | 24㎠ | 12㎠ |
| 6세미만 | 4 X 6㎝ | 12㎠ | 6㎠ |
3. 흉터 관련 검토 사항
가. 안면사진 검토
장해평가 시점의 사진, 전면, 측면, 반흥확대사진, 기준이 될 만한 눈금자 포함 촬영, 수상후 6개월 이후 촬영한 것을 기본으로 검토합니다.
나. 흉터 수술 용어
일차봉합술 primary repaire, 피부결손 skin defect , 반흔교정술 scar revision, 피부이식술 skin graft, 피판술 flap, 변연절제술 dabriedment라고하며,
이를 중심으로 흉터 수술여부를 판단하며, 실제 수술 및 진행사항을 검토합니다.
4. 손해사정사의 관점
가. 최초 흉터 장해 적정성
피보험자 11살 남자 A 군은 초진 병원에서 1차 봉합술 시행 후 추가적인 성형술을 아직 시행하지 않은 상태입니다. 최초 수상 당시 상처의 길이는 2cm, 2cm으로 합산 하더라도 약관 상 지급 기준에 미달되는 상태입니다.
현재 성인이 아닌 상태에서 추가 성형 가능성이 있는 상태에서 약관상 장해인 '영구장해'를 인정하는 것은 부적절한 상태라고 판단되었습니다.
약관의 지급률 기준에 따라 성형수술 후 장해 적정성 평가를 다시 하는 것이 맞다고 생각 됩니다.
나. 추상장해 여부
하지만, 사고이후 안면부 변연절제술과 창상봉합술을 시행하였습니다. 3개월이 지난 시점에는 성형외과에서 흉터치료 시행하였습니다.
그 결과 사고 후 6개월이 지난 시점에 5cm의 반흔이 남았다는 소견으로 확인됩니다. 진료기록부 상 내용 및 피보험자의 연령으로 확인해 볼 때, 향후 호전가능성이 있어 보이나, 흉터 부분은 성장하면서 더 커질 것으로도 보입니다.
따라서, 사고 후 적절한 치료를 시행하였으며, 시기적으로 6개월이 경과한 시점으로 후유장해 판단은 가능할 것으로 판단됩니다.
또한 장해분류표에서 말하는 영구적 장해로, 치유한 때 장래 회복할 가망이 없는 상태로서 육체적 훼손상태로 판단되어, 영구적 장해로 보아야 할 것입니다.
5. 보험금 계산
외모에 약간의 추상(추한 모습)을 남긴 때, 지급률 5%에 해당되는 후유장해를 인정할 경우 '가입금액' X 5%로 보험금 계산될 수 있습니다.
| 담보 | 지급사유 | 가입금액 | 지급금액 |
| 상해장해(3%이상) | 상해후유장해 3%이상 지급률 | 1.5억원 | 1.5억원 X 5% = 750만원 |
| 상해후유장해(50%이상) | 상해후유장해 50%이상 지급률 | 1억원 | X |
| 상해수술급여 | 상해수술 시 지급 | 50만원 | 50만원 |
| 상해입원일당담보 | 상해입원 1일이상 | 2만원 | X |
6. 타 신체 부위와의 추상장해
가. 원칙
(1) 높은 지급률 계산
하나의 추상장해가 관찰 방법에 따라서 장해분류표상 2가지 이상(추상장해 vs 눈의 장해, 추상장해 vs 코의 장해 등)의 신체부위에서 장해로 평가되는 경우에는 그중 높은 지급률을 적용합니다.
(2) 동일한 신체부위에 2가지 이상의 장해
이 경우 발생한 2가지 장해를 합산하지 않고 그중 높은 지급률을 적용합니다. 그러나 각 신체부위별 판정기준에서 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따릅니다.
나. 눈의 장해
(1) 외상이나 화상 등으로 안구의 적출
이 경우에는 외모의 추상이 가산됩니다. 이 경우 안구가 적출되어 의안마저 끼워 넣을 수 없는 상태이면 ‘뚜렷한 추상(지급률 15%)’을 가산합니다.
(2) 외상이나 화상 등으로 의안을 끼워 넣을 수 있는 상태
안구가 적출되어, 의안을 끼워 넣을 수 있을 경우 ‘약간의 추상(지급률 5%)’를 가산합니다.
(3) 눈꺼풀에 뚜렷한 결손을 남긴 때
이 경우에는 추상장해를 포함하여 장해를 평가한 것으로 보고 추상장해를 가산하지 않습니다. 다만, 안면부의 추상은 두 가지 장해평가 방법 중 지급률이 높아 피보험자에게 유리한 것을 적용한다.
다. 귀의 장해
귓바퀴의 대부분이 결손된 때라 함은 귓바퀴의 연골부가 1/2 이상 결손된 경우를 말합니다. 장해 지급률은 10%에 해당됩니다.
다만, 귓바퀴의 연골부가 1/2 미만 결손이고 청력에 이상이 없으면 외모의 추상장해로만 평가하고, 귀의 장해로 평가하지 않습니다.
라. 코의 장해
코의 추상장해를 수반한 때에는 기능장해의 지급률(코의 호흡기능 장해로 5%~15%)과 추상장해의 지급률을 합산합니다.
7. 맺음말
외모의 추상장해와 관련된 보험에 대해 알아보고, 흉터가 발생했을 때 후유장해에 대해 보상받는 방법에 대해 알아보았습니다.
아이들이 얼굴에 상처가 생기면 부모님들의 마음은 무척 아플 것입니다. 최대한 신속하게 병원에 방문하여 상처가 더 덧나지 않도록 밝은 빛을 멀리하고, 흉터로 이어지지 않도록 성형외과나 흉터방지 연고를 충분히 오래도록 바르는 것을 권장합니다.
그리고, 일반적인 아파트 놀이터 등에서 아이들이 놀다가 다친 경우가 아닌, '방방놀이터' 등 실내 비용을 지불하고, 보호감독자가 있는 놀이터에서 아이들이 다친 경우에는 그 놀이터의 시설소유자배상책임보험이 있는지 확인하고, 추가 시설소유자의 배상책임도 청구해 볼 수 있을 것입니다.
이전 포스팅에서 시설소유자배상책임보험에 대해 작성한 글을 참고하세요
2023.12.26 - [보상사례] - 목욕탕 사고 시설배상책임보험과 상해보험 비교