목, 허리 디스크 후유증에 대한 보험금 청구 사례와 가이드 제공합니다. 목, 허리 디스크로 인해 불편한 몸으로 고생하시는 분은 신속하고 정확하게 보험금 청구하는 방법을 알아보세요
ㅁ 목차 ㅁ
1. 보험사고 사례
2. 목 허리 디스크 장해
가. 디스크 장해의 개요
나. 추간판탈출증 장해의 분류
다. 장해 판정기준
라. 지급률 판정기준
3. 손해사정사의 관점
가. 사고내용 검토
나. 의료검토 사항
다. 사고와 관여도 적용
4. 보험금 계산
가. 사고 관여도를 100% 인정할 경우
나. 사고 관여도를 일부 인정할 경우
5. 맺음말
1. 보험 사고 사례
가. 교통사고 발생
45세 남자인 피보험자 A 씨는 과수원농사를 하고 있으며, 사과 출하를 위해 트럭을 운전하여 가던 중 또 다른 트럭에 의해 추돌사고를 당하여 허리를 다쳤습니다.
정형외과에 1주일 입원을 하면서 허리 통증으로 인해 정밀검사를 하였습니다. 그 결과 '신경 뿌리 병증을 동반한 요추 및 기타 추간판장애'라는 진단으로 2022.11월에 요추 3-4번 신경성형술, 요추 4-5번 신경차단술을 시행한 후 통원으로 물리치료를 받았습니다.
나. 허리 디스크 장해 청구
물리치료를 받아도 더 이상 호전이 없자 피보험자 A 씨는 6년 전 가입한 운전자보험에 보험금을 청구를 문의하였습니다. 교통사고로 인한 입원, 수술, 후유장해에 대해 청구가 가능할 수 있음을 확인하였습니다.
진단서, 사고확인서, 병원비영수증, 수술기록지, 후유장해진단서 등의 필요서류를 준비하여 보험금을 청구하였습니다.
A 씨는 어떻게 보상이 가능할까요?
2. 목, 허리 디스크 장해
가. 디스크 장해의 개요
(1) 디스크의 정의
허리 디스크는 흔히 허리 부위의 디스크라는 고무판(젤)이 상처를 입거나 파열되는 상태를 말합니다. 디스크는 척추 각 부위 사이에 위치한 조직으로, 척추의 충격 흡수와 유연성을 제공합니다.
허리 디스크는 정확한 의학용어로는 허리 추간판탈출증입니다. 장해분류표에서도 동일합니다.
(2) 추간판탈출증의 정의
허리 추간판탈출증은 허리 디스크의 한 형태로, 추간판이 탈출하여 주변 신경을 압박하는 상태를 말합니다. 추간판은 척추 각 부위 사이에 위치한 고무판과 같은 조직으로, 척추의 유연성과 충격 흡수 기능을 담당합니다.
추간판탈출증은 일반적으로 허리 디스크의 외측으로 추간판의 내부물질이 탈출하면서 발생하며, 이로 인해 주변 신경에 압박이 생길 수 있습니다.
나. 추간판탈출증 장해의 분류
최근 운전자보험 약관의 장해분류표 상 디스크 장해는 3가지로 분류하고 있습니다. 추간판탈출증으로 인한 '심한', '뚜렷한', '약간의' 신경 장해로 나뉩니다. 장해지급률은 각각 20%, 15%, 10%입니다.
| 장해의 분류 | 지급률(%) | |
| 추간판탈출증으로 인한 심한 신경 장해 | 20 | |
| 추간판탈출증으로 인한 뚜렷한 신경 장해 | 15 | |
| 추간판탈출증으로 인한 약간의 신경 장해 | 10 | |
세부 장해분류표는 이전 포스팅 참고하세요 2023.11.05 - [보험약관] - 질병상해보험 장해분류표
다. 장해 판정기준
(1) 척추 동일부위
척추는 경추에서 흉추, 요추, 제1천추까지를 동일한 부위로 합니다. 제2천추 이하의 천골 및 미골은 체간골의 장해로 평가합니다.
(2) 척추의 기왕증 평가
척추장해는 퇴행성 기왕증 병변과 사고가 그 증상을 악화시킨 부분만큼 사고와의 관여도를 산정하여 평가합니다.
(3) 추간판탈출증 평가기간
추간판탈출증으로 인한 신경 장해는 수술 또는 시술(비수술적 치료) 후 6개월 이상 지난 후에 평가한다.
(4) 신경학적 검사 및 평가방식
신경학적 검사상 나타난 저린감이나 방사통 등 신경자극증상의 원인으로 CT, MRI 등 영상검사에서 추간판탈출증이 확인된 경우를 추간판탈출증으로 진단합니다.
또한 수술 여부에 관계없이 운동장해 및 기형장해로 평가하지 않습니다.
라. 지급률 판정기준
(1) 추간판탈출증으로 인한 심한 신경 장해 (지급률 20%)
추간판탈출증으로 추간판을 2마디 이상(또는 1마디 추간판에 대해 2회 이상) 수술하고도 마미신경증후군이 발생하여 하지의 현저한 마비 또는 대소변의 장해가 있는 경우
(2) 추간판탈출증으로 인한 뚜렷한 신경 장해 (지급률 15%)
추간판탈출증으로 추간판 1마디를 수술하고도 신경생리검사에서 명확한 신경근병증의 소견이 지속되고 척추신경근의 불완전 마비가 인정되는 경우
(3) 추간판탈출증으로 인한 약간의 신경 장해 (지급률 10%)
추간판탈출증이 확인되고 신경생리검사에서 명확한 신경근병증의 소견이 지속되는 경우
3. 손해사정사의 관점
가. 사고내용 검토
(1) 사고전 상황
피보험자 A 씨는 과수원 농작물을 재배하면서, 평소 허리나 다리 부분이 자주 불편하였습니다. 가을 추수를 한 이후 정형외과에서 1달여간 물리치료를 받았습니다.
또한 한의원에서도 겨울 동안 침과 부항치료를 한 경험도 있었습니다. 특별한 사고는 없었지만, 농사일을 하던 신체로 평소 불편한 곳을 찾아 치료를 한 경험이었습니다.
교통사고 1주일 전에도 물리치료를 받았습니다.
(2) 교통사고 상황
피보험자 A 씨가 사과 수확물을 싣고 운송하던 중 추돌사고를 당하였습니다. 차량견적은 100만원 수준으로 큰 사고는 아니었으나, 허리에 통증과 신경증상이 발현되었습니다.
교통사고 가해보험사에서 병원비를 지불보증하여 피보험자 A 씨는 치료를 받았습니다. 또한 대인배상의 피해자로 부상에 대한 합의도 하였습니다.
하지만, 증상이 어느 정도 호전된 이후 상해에 대해 진단을 받았습니다.
상해 진단서 진단명
(1) 상세불명의 추간판장애 (M518)
(2) 요추의 염좌 및 긴잔 (S3350)
(3) 신경뿌리병증을 동반한 요추 및 기타 추간판탈출증(G355) : 제4-5 요추 간 (M511)
나. 의료검토 사항
(1) 신경차단술 및 신경성형술 시행
교통사고 이후 병원에 1주일간 입원하여 영상정밀검사인 CT와 MRI 결과 '요추의 염좌 및 긴장 S335', '신경뿌리병증을 동반한 요추 및 기타 추간판장애 M511' 진단이 발급되었습니다.
허리 신경적 증상으로 인하여 요추 3-4번 경피적 경막외 신경성형술(PEN, Percutaneous Epidural Neuroplasty), 요추 4-5번 신경차단술(nerve block, DRG block)을 시행한 것을 확인했습니다.
수술기록지
심한 요추부 통증 및 양측 하지 통증 대퇴부 통증이 지속되어 정밀검사 결과에 따라
제3-4 요추간요추 간 신경성형술 및 제4-5 요추 간 신경차단술 시행함
수술명 : L-PEN & DRG block
(2) 근전도 검사 시행
근전도검사 결과 요추 3-4, 4-5에서 척추신경근병증이 있다는 소견이 나왔습니다.
근전도검사 결과지
Conclusion :
1. Lumbar radiculopathy at L3-4, 4-5 level.
(3) 후유장해 진단서 발급
피보험자 A씨는 신경성형술, 신경차단술과 물리치료를 지속받았지만 호전이 없자 후유장해 진단서를 발급받았습니다.
후유장해 진단서 (AMA형식)
▣ 202.11월 MRI :
L3-4 MILD LEFT PROTRUSION, 근전도검사결과 요추 3-4,4-5번 척추신경근병증
▣ 후유장해 내용 :
척추(등뼈) 9) 추간판탈출증으로 인한 약간의 신경 장해 (10%) - 영구장해
다. 사고와 관여도 적용
(1) 장해 판정기준 적용
척추의 장해 판정기준에서는 퇴행성 기왕증 병변과 사고가 그 증상을 악화시킨 부분만큼, 사고와의 관여도를 산정하여 평가하는데,
피보험자 A씨의 경우 사고 1주일 전에도 허리와 다리에 물리치료를 받던 분으로 이번 사고에 의해서 기존의 증상이 더 악화된 것은 어느 정도 설득력이 있을 것으로 판단됩니다.
하지만, 그 증상의 정도는 신경외과나 정형외과의 전문의에 의한 의료판정을 받아야 할 것입니다.
(2) 계약상 직업과 실제 직업의 관여도
피보험자 A씨는 농업에 종사하는 사람으로 보험가입 시 농작물 재배 및 화물트럭운전자로 보험가입을 하였습니다.
또한 사고 발생 시점에도 과수원의 사과를 운송 중에 사고 발생하여 직업 상 사고가 발생했지만, 계약상 직업과 동일하여 문제는 없어 보입니다.
4. 보험금 계산
가. 사고 관여도를 100% 볼 경우
입원, 수술, 후유장해 담보의 가입금액을 100% 지급합니다.
| 담보명 | 지급사유 | 가입금액 | 보험금 계산 |
| 상해후유장해(3%이상) | 상해로 후유장해 3%이상 발생 시 | 5천만 | 5천만 X 10% = 500만원 |
| 교통사고후유장해(3%이상) | 교통사고로 후유장해 3%이상 발생 시 | 1억원 | 1억원 X 10% = 1,000만원 |
| 상해수술급여 | 상해사고 수술 시 | 20만원 | 20만원 |
| 상해입원일당(3일이상) | 상해로 입원 3일부터 1일당 | 2만원 | 2만원 X 5일 = 10만원 |
나. 사고 관여도를 일부 인정할 경우
의료전문가를 통한 피보험자의 요추 기왕증을 고려하여, 한시장해 5년으로 총 2% 장해를 인정하는 경우, 후유장해 관련 담보에서는 2% 장해를 인정합니다.
다만, 상해수술 및 상해입원일당은 관여도 적용하지 않습니다.
| 담보명 | 지급사유 | 가입금액 | 보험금 계산 |
| 상해후유장해(3%이상) | 상해로 후유장해 3%이상 발생 시 | 5천만 | 5천만 X 2% = 100만원 |
| 교통사고후유장해(3%이상) | 교통사고로 후유장해 3%이상 발생 시 | 1억원 | 1억원 X 2% = 200만원 |
| 상해수술급여 | 상해사고 수술 시 | 20만원 | 20만원 |
| 상해입원일당(3일이상) | 상해로 입원 3일부터 1일당 | 2만원 | 2만원 X 5일 = 10만원 |
6. 맺음말
목, 허리 디스크 후유증에 대한 보험금 청구 사례에 대해 알아보았습니다. 목, 허리 디스크로 인해 불편한 몸으로 고생하시는 분은 신속하고 정확하게 보험금 청구하는 방법을 숙지하셔서 보험금 청구를 하시기 바랍니다.
사고의 상황과 피보험자의 보험가입 전 신체상태, 보험가입 이후 신체상태가 각기 다르게 변형되기 때문에 획일적으로 적용할 수 없는 점 참고해 주십시요.
다만, 목, 허리 디스크, 추간판탈출증의 경우에는 사람의 직립보행으로 인한 어쩔 수 없는 기왕증이 발생할 수 밖에 없는 점이 있으니, 평소 건강을 유지하기 위하여 바른 자세유지, 정기적인 허리 및 전신운동이 필요할 것입니다.
모두 건강한 척추를 위하여 매일 1만보 걷기를 해 보시는 것을 권해 드립니다.