급성심근경색증 진단금 지급대상 비교 분석을 위해서 시체검안서상 사망원인에 '급성심장사'가 있을 경우 '급성심근경색증' 진단 보험금담보에서 지급 사유에 해당되는지 여부를 사례를 통해 알아보겠습니다.
ㅁ 목차 ㅁ
1. 보험사고 사례
2. 급성 심근경색의 개요
3. 쟁점
4. 손해사정사의 관점
5. 유의사항
6. 맺음말
1. 보험 사고 사례
피보험자 김 씨는 갑작스러운 사망으로 인해 시체검안서에서 사망원인으로 확인된 직접사인과 간접사인 중 급성 심장사가 기재되어 있을 유가족 측은 갑작스러운 죽음으로 인해 급하게 장례를 치르고
과거 김씨 가입한 보험회사에 급성 심장사로 사망한 경우로 급성심근경색증담보에 대해 보험금을 청구하였습니다.
2. 급성심근경색의 개요
가. 개요
흔히 심장마비로 알려진 급성 심근경색(Acute Myocardial Infarction; AMI)은 즉각적인 주의가 필요한 중대한 의학적 사건입니다. 이 글에서는 AMI의 갑작스러운 발병과 최적의 결과에 필요한 생명을 구하는 개입을 강조하면서 AMI의 중요한 세부 사항을 자세히 설명합니다.
나. 급성 발병
"급성"은 이 질환의 갑작스럽고 심각한 특성을 의미합니다. AMI는 신속하게 전개되며 신속한 의료 개입의 필요성을 강조합니다. 징후를 인지하고 빠르게 행동하는 것은 심장 근육 손상을 최소화하는 데 상당한 차이를 가져올 수 있습니다.
다. 심근경색(Myocardial Infarction; MI) 정의
심근경색은 심장마비의 전문 용어로 혈액 공급 부족으로 심장 근육세포가 죽는 것이 특징입니다. 주요 원인은 종종 혈전에 의한 관상동맥의 폐색이며, 이는 죽상경화증으로 인한 파열 또는 침식으로 인한 것입니다.
라. 증상 및 진단
AMI의 증상으로는 흉통, 호흡 곤란, 발한, 메스꺼움, 방사통 등이 있습니다. 진단에는 임상 평가, 심전도 소견 및 트로포닌과 같은 심장 바이오마커를 측정하는 혈액 검사가 복합적으로 포함됩니다.
마. 신속한 치료 조치
AMI에는 즉각적인 의료 개입이 중요합니다. 여기에는 아스피린 및 항혈소판제와 같은 약물, 응고 용해 약물, 영향을 받는 관상동맥으로의 혈류를 회복하기 위한 혈관 성형술 및 스텐트 배치와 같은 응급 절차가 포함될 수 있습니다.
바. 합병증 및 장기 관리
AMI는 심부전, 부정맥과 같은 합병증을 유발할 수 있습니다. 장기적인 관리에는 생활 습관 변화, 약물 및 심장 재활이 포함됩니다.
사. 급성심장사(acute myocardial infarction)와 구분
일반적으로 심장의 문제로 인하여 갑작스럽게 사망하는 경우가 많이 발생합니다. 이 경우 위에서 말씀드린 심근경색으로 알려진 사망원인이 많은 것은 맞지만,
실제로 정확한 진단을 해 보면, 허혈성심질환, 경동백 동반사 등 여러 질환이 동반되어 발생하는 심정지 상황이 많이 있습니다.
급성 심장사는 이러한 원인이 모두 포함된 포괄적 심장질환으로 인한 사망을 급성심장사라고 하며, 보험약관에서 말하는 급성심근경색은 명확한 진단을 의미하여 개별적인 진단과의 차이가 있습니다.
3. 쟁점
가. 약관상 급성 심근경색
피보험자 김씨의 시체검안서에 사망원인이 단순히 급성 심장사로만 기재된 경우로, 이는 포괄적 심장이상을 의미하여, 보험약관에서 기준하고 있는 급성심근경색에 대한 진단을 필요로 하는 지급기준에 차이가 발생하였습니다.
약관의 규정에는 피보험자가 사망하여 검사방법을 진단의 기초로 할 수 없을 때에는 '부검감정서' 사인이 급성심근경색으로 확정되거나, 추정되는 경우라고 합니다.
나. 급성 심상자의 약관 적용 여부
따라서, 급성심장사는 급성심근경색증을 포함하지만, 급성심근경색이 모두 급성심장사가 아니기에 시체검안서상의 급성심장사를 약관의 지급기준으로 지급할 수 있느냐가 쟁점이 됩니다.
4. 손해사정사의 관점
가. 보험회사 지급조건
보험회사에서 급성심근경색을 보장하는 이유는 급성심근경색은 보험에서 특히 중요한 질환으로 간주됩니다. 이에 대한 보장은 보험사고의 중요한 사건으로 간주되기 때문입니다. 그 이유는 다음과 같습니다:
(1) 치명적인 질환
급성심근경색은 심강의 일부분이 혈액 공급이 갑자기 차단되어 손상을 입는 치명적인 질환으로 알려져 있습니다. 이는 심장 기능을 심각하게 저해시키고 생명을 위협할 수 있는 상황이기 때문에 보험계약에서 특히 중요하게 고려됩니다.
(2) 급박한 응급 조치 필요
급성심근경색은 신속한 응급조치가 필요한 질병 중 하나입니다. 시간이 지체될수록 심근의 손상이 커질 수 있으므로 즉각적인 의료 조치가 필수적입니다.
보험은 이러한 급박한 상황을 고려하여 급성심근경색을 특히 보장하는 경우가 많습니다.
(3) 소결
피보험자 김씨가 급성 심근경색으로 보험금 지급을 받기 위해서는 보험약관에서 기재된 내용인 피보험자가 사망한 경우, 급성심근경색증의 진단은 보험기간 중 급성심근경색증으로 진단 또는 치료를 받고 있었음을 증명할 수 있는 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 한다고 정하고 있습니다.
하지만 피보험자 김 씨가 사망 이전 급성심근경색증으로 진단 또는 치료를 받고 있었음을 증명할 수 있는 자료가 제출되지 않았고, 시체검안서상 사인이 급성 심장사이므로 보험금을 지급하지 않은 보험회사의 업무처리가 부당하지 않음을 안내가 되어야 할 것입니다.
5. 유의사항
보험약관의 급성 심근경색진단에 대한 입증책임은 보험계약자 측에 있는 것으로 생각할 수 있습니다. 약관에서 급성심근경색증 진단으로 인정받기 위해서는 사망 전 급성심근경색증으로 진단 또는 치료를 받고 있었음을 증명할 수 있는 문서화된 기록이나 증거를 제출하거나,
적어도 사망을 했을 때는 사망하게 되는 원인이 다양할 수 있어서, 부검감정서를 통해서 사망의 원인인 직접사인, 간접사인에서 급성 심근경색으로 인한 사망을 입증할 수 있어야 할 것이며, 이 책임은 보험계약자의 책임입니다.
다만, 급성 심장사는 급성 심근경색을 포함하는 용어, 의학적 견해이기에 급성 심근경색을 의심할 수 있지만, 추가적인 자료가 얼마나 있느냐에 따라 달라질 수 있어,
유사한 금융분쟁사례가 있는지 미리 확인하여 비용 발생을 막아 보시고, 그 외엔 의사전문의 또는 독립손해사정사나, 법률전문가인 변호사 등에 도움을 요청하는 것도 하나의 방법일 수 있습니다.
6. 맺음말
급성심근경색에 대한 보장은 심각한 질환으로 간주되며, 응급조치와 치료가 필요한 상황이기 때문에 보험에서 특히 중요하게 여겨집니다.
보험계약에서 이러한 질병에 대한 보장은 심각한 상황에서 환자와 가족에게 금전적 안정성을 제공할 수 있습니다. 그래서 보험회사에서 급성심근경색에 대한 지급담보를 만들었을 것이며,
보험금 청구가 발생할 경우, 실제로 이러한 사망 원인이 확인되면 보험금이 지급될 수 있습니다.
그러나 보험 청구 시에는 정확한 의료 및 사망 원인을 확인하기 위해 해당 사건의 의료 기록과 당시의 정확한 진단이 필요할 것입니다. 보험소비자는 이를 미리 준비하시면 좋을 것 같습니다.
참고로 유사금융분쟁 사례 입니다.