질병보험 상해보험 보험금 청구서류 제출

질병보험 상해보험에 대한 보험금 청구를 위한 서류제출 할 경우에는 기본적으로 아래의 [공통서식]을 준비하고, 각 보험 보장내용(통원, 입원, 진단, 골절, 수술 등)에 맞는 서류를 추가로 준비해서 제출해야 합니다. 


통상 하나의 질병/상해에 다중 보장되는 내용이 있을 수 있어 서류를 꼼꼼히 확인하셔야 합니다.
(예를 들어, '넘어져 골절로 수술'을 한 경우, ①골절진단금 ②수술진단금 ③골절수술진단금 ④상해수술진단금 ⑤상해입원일당담보 ⑥상해입원의료실손의료비 ⑦종합병원입원일당담보 ⑧골절입원일당담보.. 등등


보험가입 내용에 따라 하나의 사고나 질병으로 여러개 담보에 대한 보험금을 청구하는 경우, 그에 맞게 서류를 준비할 필요가 있습니다. 물론 1개의 서류로 여러개의 담보에 동시 청구할 수 있습니다.


또한 보험금 규모에 따라 원본서류를 우편 또는 방문제출을 요구하는 경우가 있으니 유의하셔야 합니다. 아래 내용은 각 보험사 콜센터 또는 지점 등을 통해 물어보시면 유선 또는 문자로 수신받을 수 있습니다. 

<손해보험 각 보험 우편접수처 주소는 아래 버튼을 클릭하세요>

 

보험회사 원본서류 우편 접수처

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▣ 목차 ▣

1.  공통서류

2. 입원의료비 (입원일당)

3. 통원의료비 (통원일당)

4. 진단

5. 수술

6. 골절

7. 치료비

8. 사망

9. 출산 / 태아

10. 기타 필요서류

11. 보험회사 콜센터 ARS 전화번호

12. 보험회사 홈페이지 링크

13. 맺음말

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1. 공통 서류

 

필수 /선택	필요서류	발급처
필수	1.보험금지급 청구서 (손해보험 청구서 다운로드 클릭) 2. 개인(신용)정보처리동의서 3. 통장 계좌번호(수익자 본인계좌) 4. 청구인 신분증 사본	보험사 (홈페이지/앱 자동 확인)
추가	[수익자가 미성년자인 경우 등 가족 보험금 청구 등 가족관계 확인이 필요한 경우] 1. 가족관계 확인서류(가족관계증명서, 혼인관계증명서 등)	주민센터
필요시	[대리인이 보험금을 청구하는 경우] 1. 보험금 청구권자(보험등록된 수익자)의 인감증명서 원본(또는 본인서명사실확인서) 2. 수익자 및 대리인의 개인(신용)정보처리동의서 3. (보험등록된 수익자의) 위임장 원본(인감 날인) 4. 대리인의 신분증	보험회사 주민센터

 

 

2. 입원실손의료비(입원일당)

 

필수 /선택	필요서류	보장담보
필수	1.진료비계산서 영수증(신용카드 전표 아님) 2. 진료비 세부내역서 3. 진단명이 포함된 입/퇴원확인서	입원의료비 입원일당 장기요양
선택	사고 시 사고입증 서류	상해일당
장기입원	1. 장기입원 필요 소견서 (입원기간이 포함된 서류)	장기입원일당 장기간병
입원서류	퇴원요약지  입원기록지 ( 간호정보사항, 경과기록지, 영상검사, 수술사항, 진료소견서 등)  기타 담보별 추가 필요한 경우, 보험회사에서 '현장심사'를 통해 서류 확인할 수 있스니다.

 

 

3. 통원실손의료비(통원일당)

 

필수 /선택	필요서류	보장담보
필수	1.진료비계산서 영수증(신용카드 전표 아님, 소득공제용 진료비 납입확인서 아님) 2. 처방전(진단명, 질병분류기호 기재)	통원의료비 통원일당
비급여	1. 진료비 세부내역서(비급여 발생 시 필수제출)	통원의료비
필요시 (택1)	통원기간이 포함된 진단서  진단명이 포함된 통원확인서  진단명 및 통원기간이 포함된 소견서  진료차트(의무기록)	통원일당
응급실 (택1)	응급실 진료비계산서 영수증  진단명이 포함된 응급실 통원확인서  응급실 진료차트(의무기록)	응급실비용

 

[통원 중 간기능 검사한 것에 대한 수치를 확인하고 싶으면 아래 글에서 확인해 보세요]

간기능검사, 간수치 (AST, ALT, GPT, 총 빌리루빈 등) 완벽정리

 

 

4. 진단

 

필수 /선택	필요서류	보장담보
필수	1.진단서(진단명, 질병분류코드 포함) 2. 후유장해진단서 (후유장해 신체부위,  AMA방식 측정치, 약관장해분류표 해당내용)	특정진단담보 후유장해담보
암	1. 진단서 2. 조직검사결과지(진단확정된 최초결과지) 3. (CT/MRI/PET/초음파 등) 방사선 판독결과지 4. 방사선치료확인서 5. (표적, 화학) 항암약물치료확인서 6. (백혈병) 골수검사지, 혈액검사지 7. (암치료목적의) 수술기록지, 입원소견서	암진단 항암치료 표적항암 암수술 암입원 암사망 등..
뇌	1. 진단서 2. (CT, MRI, MRA 등) 방사선 판독결과지 3. 진료차트(의무기록) 4. 치매검사기록지(K-MMSE, CDR, GDS, ADLs, MBI 등)	뇌진단 치매진단 뇌혈관진단 심뇌혈관
심장	1. 진단서 2. 각종 검사결과지(심전도검사, 심근효소검사, 심초음파 등) 3. 관상동맥조영술 등 수술기록지	심장진단 허혈심장진단 부정맥 심뇌혈관

 

[갑상선암, 전이된 림프절암 진단보험금 보상관련 내용은 아래 글에서 확인!!]

갑상선암(C73)과 림프절암(C770)에 대해 암진단보험금 보상 받기

 

5. 수술

 

필수 /선택	필요서류	보장담보
필수	1.진단명(질병분류코드), 수술명, 수술일이 포함된 서류    (수술확인서 또는 진단서, 진료비 세부내역서 등) 2. 로봇수술기록지 (로봇이용한 수술 시)	수술담보 로봇수술담보 암수술
사고시	1. 상해사고 시 사고입증 서류	상해수술
하지 정맥류	1. 하지정맥류 수술 기록지 2. 혈류초음파검사결과(사진 또는 영상자료)	하지정맥류수술
필요시 (선택)	1. 진단 및 수술 관련 추가 확인이 필요한 경우 2. 진단명이 포함된 수술기록지 3. 진단명 및 통원기간이 포함된 소견서 4.진료차트(의무기록)	특정수술담보

 

[케모포트삽입술도 수술담보에서 보장이 될까요? 아래 글에서 확인!!]

질병수술비담보 이해하기: 케모포트삽입술(Chemoport Insertion)

 

6. 골절

 

필수 /선택	필요서류	보장담보
필수	1. 골절 진단서 2. (X-RAY, CT, MRI 등) 방사선 결과지	골절담보 골절수술담보
사고시	1. 상해사고 시 사고입증 서류	상해골절
필요시 (선택)	1. 진단 및 수술 관련 추가 골절부위확인이 필요한 경우 2. 진단명이 포함된 수술기록지 3. 진단명 및 통원기간이 포함된 소견서 4.진료차트(의무기록)	특정골절담보

 

 

7. 치료비

 

구분	필요서류	보장담보
암치료	1. 진단서 2. 조직검사결과지 3. 약물치료확인서(의료기관 자체서류 또는 각 보험사 서식) 4. 항암방사선/항암약물/항암호르몬/표적항암 등 암치료 및 약물사용 확인서 5. 진료비 세부내역서	항암약물치료 항암방사선 표적항암 항암호르몬 카티(CAR-T)
깁스치료	1. 깁스 시행여부 확인 가능한 진단서 2. (깁스 시행일) 진료챠트 및 진료비세부내역서	깁스담보
필요시 (선택)	1. 진단 및 수술 관련 추가 확인이 필요한 경우 2. 진단명이 포함된 수술기록지 3. 진단명 및 통원기간이 포함된 소견서 4.진료차트(의무기록)	특정치료담보

 

 

8. 사망

 

필수 /선택	필요서류	보장담보
필수	1. (원본) 사망진단서 또는 (사본) 사망진단서 및 (원본) 피보험자 기본증명서(사망 기재)     - 기본증명서 '사망' 내용 기재는 통상 '사망신고' 후 3~5일 소요됨 2. (시체를 검안한 경우) 사망진단서 대신 시체검안서(변사사실확인원) 대체	질병사망 상해사망
선택	1. 사고 시 사고입증 서류 (예를 들어 교통사고, 산재사고 등) 2. 질병 사망시 진단서(예를 들어 암사망의 경우 조직병리검자시 등)	교통사망 암사망
수익자 (법정상속인)	1. 상속관계 확인서류(가족관계증명서, 혼인관계증명서 등) 2. (다수상속인이 1인 대표수령 시) (원본) 상속인 각각의 위임장 및 인감증명서 3. (다수상속인이 각자 수령시) (원본) 상속인 각각의 신분증, 통장사본 # 사망자의 상속관계 확인할 수 있는 추가서류 검토 후 필요서류 추가 제출 필요함
수익자 (지정계약)	1. (보험계약상 지정된) 사망수익자 본인신분증 2. 통장사본

 

 

9. 출산 / 태아

 

구분	필요서류	보장담보
출산	1. 출생증명서 또는 가족관계증명서 2. 진단서 (또는 진단명이 포함된 퇴원 확인서, 진료확인서 등)    ※ 인큐베이터 사용 시 해당기간 명시	출산담보 신생아담보 입원일당 인큐베어터일당
유산/사산	1. 진단서 또는 유산/사산증명서	유산위로금 입원일당

 

 

 

10. 기타 필요서류

 

구분	사고 시 각 사고입증 서류	발급처
교통사고	1. 교통사고사실확인원(경찰서) 2. 교통사고 보험금지급결의서 또는 사고확인서(각 보험사, 공제조합 등)	경찰서 소방서 보험회사
각종사고	- 산업재해 : 산업재해처리내역서 또는 보험급여지급확인서 - 군인재해 : 공무상병인증서 - 의료사고 등 법원분쟁: 법원 판결문 - 기타재해: 공공기관(경찰서, 소방서 등) 사고사실확인서	근로복지공단 군부대 법원 공공기관 의료기관 보험회사

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상해보험 질병보험 청구서류 구비서류

 

11. 청구서류 ARS 손해보험사 콜센터

 

보험회사	대표전화번호	보험회사	대표전화번호
삼성화재	1588-5114	DB손해보험	1588-0100
현대해상	1588-5656	KB손해보험	1544-0114
메리츠손해보험	1566-7711	한화손해보험	1566-8000
롯데화재	1588-3344	흥국화재	1688-1688
교보AXA	1566-1566	하나손해보험	1566-3000
MG손해보험	1588-5959	캐롯손해보험	1566-0300

 

 

12. 청구서류 확인 보험사 홈페이지

 

모든 손해보험회사 홈페이지 삼성화재 현대해상 메리츠화재 DB손보 KB손보 한화손보 롯데손보 하나손보 농협손보 MG손보 ...

모든 생명보험회사 홈페이지 삼성생명 한화생명 교보생명 미래에셋생명 DB생명 흥국생명 DGB생명 KDB생명 동양생명 KB라이프 신한라이프 하나생명 농협생명 라이나생명 MetLifeB ...

 

 

 

13. 맺음말

 

질병보험 상해보험 보험금 청구서류에 대해 알려드립니다. 대부분 보험사가 동일한 서류가 필요로 하여, 금융감독원에서도 아래 첨부파일과 같이 공식적으로 보험금 청구서류를 통일화한 적이 있습니다.

하지만, 보험회사에서 계속하여 신 보험상품을 만들어 내고 있기 때문에 그 상품에 맞는 청구서류는 달라질 수 있습니다. 이에 보험계약자는 본인의 보험계약을 확인하여 해당되는 보험담보의 서류를 제출해야 합니다. 


만약 큰 질병이나 사고의 경우에는 제출되지 않을 경우, 보험회사에서는 손해사정사를 선임해서 추가 서류를 현장에서 조사할 수 있도록 현장심사를 시행할 수 있습니다. 

보험계약자가 제출해야하는 서류는 보험금 청구와 신속한 보험금 지급을 위한 필수조건이며, 만약 현장심사가 필요할 경우 적극 협조하시면 신속하게 보험금 지급 절차가 이어질 수 있을 것입니다.

 

특히, 보험 가입 후 3년, 5년 이내가 사고나 질병 발생 시 보험회사에서 보험가입 전 알릴 의무, 고지의무 위반에 대한 보사가 필수적인 부분이 있습니다. 보험계약자는 이에 대한 반증, 입증하기 위해서 필요한 서류제출 또는 협조가 필요할 수 있습니다.

# 2016.11.4 금융감독원 보험금청구 절차 간소화 방안 PDF

161104_조간_보험소비자 편의성 제고를 위한 보험금 청구절차 간소화 방안.pdf

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