전립선암 C61 증상 수술 검사의 손해사정 진행과정을 통해 어떤 보험이 언제 필요한 지와 전립선암을 진단받을 경우 어떻게 보상되는지 알아보겠습니다.
ㅁ 목차 ㅁ
1.보험사고 사례
2. 전립선암의 개요
3. 전립선암의 증상
4. 전립선암의 진단
5. 손해사정사의 관점
6. 보험금 계산
7. 맺음말
1. 보험사고 사례
가. 전립선암 환자 발생
65년생 남자인 피보험자 A 씨는 2015년도 전립선암 진단을 받고 그해 5월 로봇을 이용한 근치적 전립선 절제술을 시행하였습니다. 이후 호르몬 치료를 하였고,
PSA 0.003까지 감소하면서 지냈습니다. 호르몬 치료 종료 후 2년간 PSA 수치에 대해 추적관찰을 대학병원에서 하였으나, 특별한 문제가 없어, 2021년 1월에 간편보험에 가입하였는데,
이후 PSA 추적관찰 중 2023년 5월에 0.42까지 올라간 상태가 와서 전립선암 재발암으로 보험금을 청구하였습니다.
나. 보험계약 사항
A 씨가 가입한 보험은 21년 1월에 가입한 간편보험으로 가입시점에 '3개월 이내에 의사로부터 진단을 통해 입원, 수술, 추가검사(재검사) 소견을 받은 적이 있는지 등을 묻는 간편보험으로
15년도 전립선암을 수술 후 완치되어, 추적관찰만 하는 상태라서 이를 알리지 않고 보험에 가입하였습니다. 가입할 당시 보장담보는 암진단 3천만원과 암수술 1천만 원을 보장하는 보험으로 가입하였습니다.
2. 전립선암의 개요
가. 전립선암의 정의
전립선은 남성의 신체 내부에 있는 정액을 생성하는 남성 생식 기관의 작은 샘입니다. 전립선암은 전립선 세포가 급격히 성장하면서 악성으로 변하면서 암조직이 되는데,
상당수의 노인 남성의 공통 관심사이지만 모든 전립선암이 공격적인 것은 아니며 많은 전립선암이 천천히 자라서 위협을 가하는 것은 일부이기도 합니다.
나. 전립선암의 발병률
2022년에 발표된 중앙암정보센터 자료에 의하면 우리나라에서는 247,952건의 암이 새로이 발생했는데, 그 중 전립선암(C61)은 16,815건, 전체 암 발생의 6.8%로 6위를 차지했고
남성에게 발생하는 암 중에서는 3위를 차지할 정도로 남성에게 빈발하는 암이기도 합니다.
3. 전립선암의 증상
가. 전립선암의 초기 증상
조기 발견을 위해서는 증상을 이해하는 것이 중요합니다. 소변을 보기가 어렵다 소변에 피가 섞여나옴 발기부전 골반 불편함
나. 초기 증상에 대한 조치
그러나 전립선암이 항상 눈에 띄는 증상을 나타내는 것은 아니며, 특히 초기 단계에서는 더욱 그렇습니다. 일반적인 증상은 다음과 같으므로, 이런 증상이 나타나면, 증상이 나타나면 즉시 의료 전문가와 상담하는 것이 중요합니다.
4. 전립선암의 진단
가. 암의 약관상 진단 원칙
약관에서 암진단은 병리과나 진단검사의학과 전문의에 의해 내려져야 하고, 조직검사, 미세바늘흡인 검사 또는 혈액검사에 대한 현미경 소견을 기초로 해야 한다고 하지만, (암진단원칙 참고)
2024.01.02 - [보상사례] - 설암 혀암 진단 C02.9 보험금 청구 사례
예외적으로 상기에 의한 진단이 가능하지 않을 때에는 피보험자가 '암'으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할만한 문서화된 기록 또는 증거로 암을 인정하는 경우도 있습니다. (암진단 예외사유 참고)
2023.11.11 - [보상사례] - 신장암 보험과 보상기준
나. PSA (전립선 특이항원) 검사
전립선 특이항원(PSA) 수치는 연령, 약물, 생활 방식 선택 등 다양한 요인에 의해 영향을 받을 수 있습니다. PSA 테스트 결과를 해석할 때 이러한 요소를 고려하는 것이 중요합니다.
이 혈액 검사는 PSA 수치를 측정하며, PSA 수치의 상승은 전립선의 잠재적인 문제를 나타낼 수 있지만 암을 확정하기 위해서 일정 기준이 필요합니다.
다. PSA 검사로 전립선암 확정 진단
(1) 생화학적 재발 (BCR) 0.2 이상 2회
전립선암만의 특수한 경우로, 전립선을 전부 절제한 경우에 신체적으로 전립선이 없는 상태이지만, PSA 수치가 0.2 ng/ml 이상 연속하여 2회 이상 발견되면 생화학적 재발로 정의되고 있습니다.
(2) 생화학적 재발 (Biochemical Recurrence) 0.4 이상
특히 PSA 수치가 0.4 이상인 경우를 생화학적 재발로 인정하며, 종양이 눈으로 보이지 않더라도 국소 전신 전이 또는 수술 부위의 현미경적 재발이 있다고 인정 합니다.
5. 손해사정사의 관점
가. 계약조사
피보험자 A 씨는 2015년도 이미 전립선암의 진단 후 절제술을 한 상태로, 보험가입 전 기존 암의 진단확진자로서 보험가입 시 암진단 사실에 대해 고지한 사항은 없으나,
본 보험상품이 간편보험으로 가입 당시 3개월 이내 입원, 수술, 추가검사(재검사) 필요소견을 묻는 상품이기에 과거에 암진단 및 수술한 사실은 알릴 의무 질문표상에 들어가지 않고,
설사 들어갔다 하더라도, 전립선 절제를 통한 제거, 이후 호르몬 투여 및 추적관찰을 위해 병원을 검사 목적으로 다니고 있었기 때문에 알릴의무 위반은 없을 것으로 생각됩니다.
나. 의료검토
전립선암의 특성으로 암의 진단은 약관상 진단확정 원칙과 예외적으로 가 '암'으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할만한 문서화된 기록 또는 증거로 암을 인정하는 경우에 해당되어, PSA 검사 수치에 따라 전립선암을 생화학적으로 인정하고 있음을 확인하였습니다.
따라서, 피보험자 A 씨는 전립선암의 확정진단에 해당됩니다.
6. 보험금 계산
피보험자 A 씨가 가입한 보험상품에는 암진단담보와 암수술 담보를 가입했으나, 이미 전립선은 2015년 제거되었기에 제거수술은 해당 사항 없으며, 항암치료가 필요할 것으로 아래와 같이 보험금 지급 될 수 있을 것 같습니다.
| 담보 | 가입금액 | 지급대상 여부 |
| 암진단담보 | 3,000만원 | O |
| 암수술담보 | 1,000만원 | X |
6. 맺음말
전립선암 C61 증상 수술 검사의 손해사정 진행과정을 통해 어떤 보험이 언제 필요한 지와 전립선암을 진단받을 경우 어떻게 보상될 수 있는지 알아보았습니다.
사람 신체가 동일한 몸이 없듯이, 보험 또한 동일한 조건이 없을 것입니다. 따라서 사례를 참고로 혹시라도 발생하는 전립선암에 대해 사전에 예방하여 전립선에 대해 보호를 하시고,
전립선의 훌륭한 명의를 통해 사전에 조기검진으로 약물로만 치료할 수 있는 상태에서 더 나빠지지 않도록 관리하는 것도 중요할 것 같습니다. 더 훌륭한 명의는 바로 암의 최대 위험인자인 흡연과 음주는 절대적으로 절절하는 것입니다.
위 사례에서 손해사정사의 관점은 1견의 관점일 뿐이며, 만들어진 사례를 통해 설명드린 것으로, 동일한 사안에 대해 문제가 발생한다면, 먼저 보험회사에 보험금을 청구할 때 구비서류를 최대한 제출하게 되면 빠르게 손해사정 진행이 가능할 것이며,
만약 손해사정에 더 궁금한 것이 있다면 독립손해사정사 여러 전문가들 또는 민사적으로 문제까지 발생한다면 법무법인이나 변호사 등에게도 도움을 요청하면 좋을 것입니다.