손해사정사 손해사정 서면심사 절차에 대해서 손해사정사는 어떤 절차에 따라 손해사정을 하며, 서면심사는 무엇인지 이번에 알아보겠습니다.
ㅁ 목차 ㅁ
1. 손해사정 개요
2. 손해사정 심사 및 절차
3. 양식 해설
4. 맺음말
1. 손해사정 개요
가. 손해사정의 정의
손해사정이란 보험사고가 발생했을 경우 사고의 조사와 보험계약의 조사를 통해서 손해액을 책정하여, 보험게약과 관련된 보험금을 산정하는 업무를 손해사정이라고 하며, 이를 업무로 하는 자를 금융감독원에서 지도, 감독하는 자격증을 수여받은 자를 손해사정사라 합니다.
나. 손해사정의 범위
이번 포스팅에서 손해사정의 범위는 보험소비자가 보험회사에 보험금을 청구했을 때 사고조사를 위해 현장에 방문하여 보험소비자를 직접 면담, 병원 및 기타 관련 장소를 등을 방문하는 현장심사와 보험계약자가 제출한 서류를 약관에 따라 보험금 심사를 하는 서류심사에 대해서 포스팅하며,
흔히 '손해사정'으로 알고 있는 현장심사의 과정에서 보험계약자에게 전달되는 양식 및 절차에 대해서 구체적으로 알아보겠습니다.
2. 손해사정 심사 및 절차
가. 손해사정 심사
보험회사에 상해보험, 건강보험 및 실손의료비보험 등의 보험금을 청구하였을 때 보험금 제출 서류가 부족하거나, 불명확한 서류 또는 보험계약 후 근접한 사고 등으로 인해 좀 더 정밀한 조사나 협조를 구해야 할 경우에 보험회사는 현장심사를 진행하고 있습니다. 손해사정 심사는 신체손해사정인 상해와 질병, 배상책임, 재물사고인 임차인 화재사고, 공장화재사고, 누수사고, 동파사고 등 여러가지 보험종목에 따른 손해사정을 진행합니다.
나. 현장심사 내용
보험계약자가 제출한 서류 중 약관에 따른 정밀서류가 필요한 경우, 보험계약자의 동의를 얻어 건강보험공단의 치료내용, 인근병원의 탐문 치료확인, 치료병원의 치료사항 및 관련 자료 추가 징구, 보험계약자 및 피보험자 면담, 보험설계사 면담 등 여러 방법과 장소 등에서 사고와 계약에 대한 조사를 시행합니다.
이는 보험업법 제189조 손해사정사의 의무 등의 법률조항에 명시된 의무로서 보험회사로부터 손해사정업무를 위탁받은 손해사정사가 보험계약자 등에게 손해사정서를 내어 주고 중요한 내용을 알려주는 제도입니다. 따라서 보험회사에서 위탁한 곳이기 때문에 보험을 가입한 그 보험회사 직원은 아닙니다.
다. 손해사정서 교부
손해사정사가 보험계약자에게 방문할 경우, 절대적인 시간이 소요되기 때문에 법률에 따라 손해사정한 결과를 제출해 드릴 손해사정서 교부대상자인 계약자, 피보험자 또는 보험금 청구권자나 그 대리인을 확인하고, 그 교부대상자에게 보험금 지급을 위한 현장조사로 인해 보험금 처리가 지연되는 보험금 지급지연안내문을 전달하고 설명하며, 보험금 지연 시에는 지연에 따른 지연 이자를 지급함에 대한 안내 등을 합니다.
또한 손해사정을 완료한 경우에는 손해사정서에 대해 보험계약자에게 교부할 것인지에 대한 동의절차를 받습니다.
라. 손해사정서 보험사 제출
손해사정은 조사 범위 및 내용과 보험계약자의 협조 등에 따라 통상 1주일에서 여러 개월이 걸리기도 합니다. 물론 사고가 해외이거나 재판 중일 경우에는 더 많은 시간이 걸리기도 하지만, 통상적으로 1개월이내에 마무리되며, 상해질병보험 표준약관상 특수한 경우를 제외하고는 30 영업일을 넘기지 못하도록 규정되어 있습니다.
마. 보험금 심사 및 지급
손해사정사가 손해조사를 마친다음 손해사정서 또는 손해사정 보고서를 보험회사에 제출하면, 보험회사는 보험금 심사를 하며, 추가 필요시 손해사정 추가요구를 할 수도 있습니다. 조사가 더 이상 필요 없을 경우에는 보험금 산출을 하여 수익자에게 보험금을 지급하고 손해사정이 종결됩니다.
3. 손해사정서 양식 및 해설
가. 손해사정서 양식 및 해설
| 구 분 | 내 용 |
| 손해사정서 교부 동의서 | (1) 이번 사고에 대해 손해사정(보험사고 조사)을 한 결과 보고서를 계약자 등에게 교부하는 것에 동의 및 거부 하는 등의 의사 확인 (2) 보험업법에 따른 손해사정 절차 및 관련 법규 안내 (3) 손해사정으로 인한 민감정보 제공 동의 등 전반적인 손해사정 진행 안내 및 동의서 |
| 고객안내문 | (1) 보험회사에서 제공하는 고객안내문으로, 손해사정사가 대신하여 안내를 하며, 안내하였다는 회신문을 보험계약자로부터 서명받아 보험회사로 제출함 (2) 보험사고 발생에 따라 보험금을 지급할 예정소요일자와 가지급을 요구할 수 있다는 내용 (3) 현장방문한 손해사정사의 회사와 이름, 보험회사의 담당자와 보험회사의 손해사정사, 책임자 이름 및 연락처 등 |
| 보험금 지급 지연 안내문 | (1) 보험금 청구권자에 의해 보험금 청구된 내용, 관련된 보험계약번호 등 (2) 처리지연 사유 및 예상되는 보험금 지급 일자 (3) 보험금 가지급을 할 수 있는 제도 안내 (4) 소송제기, 분쟁조정, 수사기관 조사 등 특수한 경우에는 30영업일 이상 지연될 수 있음을 안내 (5) 보험금 처리 관련 문의처인 보험회사 담당자 및 보험회사의 손해사정사, 책임자 |
| 위임장 및 동의서 | (1) 보험계약자 및 피보험자를 대리해서 손해사정사가 병원 및 경찰서 등의 기관을 방문하여 서류발급할 수 있음을 위임하는 위임장 및 동의서 (2) 사건사고로 인해 여러 기관 방문이 사실상 힘들 경우 또는 질병 등으로 인해 거동이 불편할 경우 고객을 대신하여 추가 서류 발급 및 조사를 위한 위임 |
| 기타 서류 | 이번 사고나 질병에 대해 보험계약자 등이 제출하지 못한 서류나 피보험자의 신체상태 또는 병원, 기관 등의 방문을 통한 사고 및 질병에 대한 제3자 면담, 조사가 필요한 경우에 관련된 서류 조사 및 징구 등 |
나. 손해사정서 제출
보험회사에게서 손해사정을 위탁받은 손해사정사는 보험계약자에게 손해사정을 위탁받은 내용과 안내문을 고객에게 전달하고, 손해사정 절차를 통해 보험계약자 등을 면담, 기관방문 등을 통하여 징구하거나, 발급한 서류를 보험회사에 제출하며, 보험회사는 보험계약자가 최초 제출한 서류와 위탁한 손해사정사가 제출한 서류를 기초로 보험금을 산출하며 수익자에게 보험금을 지급합니다.
4. 맺음말
손해사정사 손해사정 심사 및 절차에 대해서 알아보았습니다. 보험금을 청구한 고객은 보험사고로 인하여 다치거나, 아프거나 보다 큰 위험이 발생한 상태로 보험금 청구에 힘든 상태일 수 있습니다. 따라서 보험회사에서 현장심사를 통해 보험계약자 등에게 편의를 제공하면서, 정밀조사를 할 수 있는 제도로써,
보험회사는 신속하고 정당한 절차와 업무를 통해 보험계약자에게 충분한 안내와 협조를 구하여야 할 것이며, 불필요한 조사를 하지않고 보험금 지급을 지연하지 말아야 할 것이며, 보험계약자는 현장심사에 정당한 범위 내에서 협조하여 보험금을 신속히 수령할 수 있을 것입니다.