도수치료 실손의료보험 비급여 보험금 지급기준을 알아보기 위해 22년도 도수치료로 인한 실손의료보험금 1조 1천억 원으로 우리나라 전체 실손료보험의 약 10% 해당하는 규모부터 먼저 알 필요가 있을 것 같습니다. 실손보험가입자 중 도수치료를 이용하는 피보험자가 증가하면서 지난해 도수치료 보험금만 1조 1000억 원 지급된 것으로 나타났습니다.
▣ 목차 ▣
1. 도수치료 증가현황
2. 도수치료의 실손보험 구성비
3. 도수치료의 사회적 이슈
4. 도수치료 보상범위 및 기간
가. 3대 비급여 치료의 정의
나. 도수치료 보상범위
(1) 공제금액 및 보장한도
(2) 공제금액 및 보장한도 적용 기준
(3) 보상기간
5. 실손보험 가입시기별 도수치료 정리
6. 맺음말
1. 도수치료 증가현황
최근 뉴스기사에 따르면, 근골격계 질환에 대한 도수치료 평균금액은 전년대비 3.7% 인상됐으며, 또 최고금액(60만 원)이 중간금액(10만 원) 대비 6배 수준으로 가격 편차가 크다고 합니다.
2. 도수치료의 실손보험 구성비
실손의료보험 중 3대 비급여(도수, 체외충격파, 증식치료)는 22년 상반기 기준 1조 109억 원 보험금 지급됐다고 합니다.
이는 실손보험금의 17% 해당되며, 22년 말에는 1조 7704억 원의 보험금이 지급되어, 전체 실손 보험금의 16%를 차지하게 되었습니다. 그래서 사회적으로 도수치료가 문제가 있다는 얘기가 나오는 내용입니다.
3. 도수 치료의 사회적 이슈
도수치료를 받는 환자인 보험회사의 피보험자들의 최근 도덕적 해이도 증가하게 되었습니다. 이유는 도수치료에 대한 건강보험 적용이 부재하기 때문에 명확한 치료기준이 없고 의료기관 치료지시에 따라 치료시간, 비용 구성이 달라 사회적 문제가 되었습니다. 결국 이 문제가 되는 도수치료로 인하여 보험소비자가 보험사기로 연루되어 수사의뢰된 것이 2019년 대비 2022년 1429명으로 3년간 110% 증가되었습니다.
4. 도수치료 보상범위 및 기간
가. 3대 비급여 치료 담보의 정의
| 용 어 | 정 의 |
| 도수치료 | 치료자가 손을 이용해서 환자의 근골격계통(관절, 근육, 연부조직 등)의 기능 개선 및 통증을 줄이기 위하여 하는 치료행위 |
| 체외충격파 치료 | 체외충격파(Extracorporeal Shock Wave Therapy, ESWT)는 의학적인 치료 방법 중 하나로, 음파 기술을 사용하여 적용되는 비침습적인 치료법(체외충격파쇄석술은 제외) |
| 증식치료 | 증식치료(Regenerative Therapy)는 손상된 조직의 재생과 치유를 촉진하기 위해 사용되는 치료 방법입니다. 이는 자체 조직의 잠재력을 활용하여 손상된 조직을 회복시키는 치료행위 |
나. 보수치료 보상범위
(1) 공제금액 및 보장한도
보험약관에서는 상해 또는 질병의 치료 목적으로 의료기관에 건강보험이 적용되지 않는 비급여 의료행위로 치료를 받은 경우에는 본인이 실제로 부담한 비급여의료비에서 공제금액을 뺀 금액을 아래의 보장한도 범위 내에서 각각 보상합니다.
(2) 보상한도 및 공제금액 적용기준
3대 비급여인 '도수치료·체외충격파치료·증식치료'의 각 치료 횟수를 합산하여 최초 10회 보장합니다.
이후에 추가 치료를 한 경우에는 '객관적이고 일반적으로 인정되는 검사결과 등을 토대로 주치의 판단에 따라 현재 증상의 개선 및 병변호전 등이 확인된 경우'에 한하여 10회 단위로 연간 50회까지 보상할 수 있습니다.
의료기관을 1회 통원(또는 1회 입원)하여 2종류(회) 이상 치료를 받거나 동일한 치료를 2회 이상 받은 경우는 다음과 같이 1회당 공제금액 및 보상한도를 적용합니다.
| 항목 | 1회당 공제금액 및 보상한도 |
| 1. 도수치료, 체외충격파치료, 증식치료 | 2종류 이상의 치료를 받거나 동일한 치료를 2회 이상 받는 경우 각 치료행위를 1회로 보고 각각 1회당 공제금액 및 보상한도를 적용합니다. |
| 2. 주사치료 | 의료기관을 1회 통원(또는 1회 입원)하여 치료목적으로 2회 이상 주사치료를 받더라도 1회로 보고 공제금액 및 보상한도를 적용합니다. |
| 3. 자기공명영상진단 | 의료기관을 1회 통원(또는 1회 입원)하여 2개 이상 부위에 걸쳐 자기공명영상진단을 받거나 동일한 부위에 대해 2회 이상 자기공명영상진단을 받는 경우 각 진단행위를 1회로 보아 각각 1회당 공제금액 및 보상한도를 적용합니다. |
(3) 보상기간
보상 기간은 보상대상기간은 1년간으로 보상을 합니다.
위 사진에서 본다면, 보험계약일(2022.4.1)로부터 1년(2023.4.1)이기 때문에 각 계약을 가입할 날로부터 다음 해 1년간 한도금액(350만 원) 또는 1년간 한도 횟수(50회)가 보장됩니다.
피보험자가 입원 또는 통원하여 치료를 받던 중 보험계약이 종료되더라도 그 계속 중인 치료에 대하여는 보험계약 종료일 다음날부터 180일까지 보상합니다.
아래 사진에 따라 예를 들면 보상한도는 연간 보상한도(예, 350만 원)에서 직전 보험계약 종료일까지 지급한 금액을 차감한 잔여 금액과 연간 보상한도 횟수(50회)에서 직전 보험계약 종료일까지 보상한 횟수를 차감한 잔여 횟수를 한도로 적용합니다.
따라서 이 경우엔 보험기간 이내(2024.12.31)까지 보상한도(350만 원)를 사용했거나, 보상한도 횟수(50회)를 이미 사용한 경우에는 180일 추가 적용이 되지 않습니다.
5. 실손보험 가입시기별 도수치료 정리
| 가입구분 (보험가입시기) | 보상하는 사항 | 특별약관 가입여부 |
| 1세대 실손(~'09년 8월) | 1년간 통원일수 30일(30회), 가입금액 한도 보상 | 보험상품마다 다름 |
| 2세대 실손('09.10~'17.3월) | 1년 통원(외래) 180회, 1회당 25만원 한도보상 | 자기부담금 제외 |
| 3세대 실손('17.4~'21.6월) | 1년 350만원 한도 도수치료,체외충격파,증식치료 각 회수를 합하여 50회 한도로 보상 (환자 본인부담금 30% 또는 최소공제금 3만원 중 높은 금액 보상) |
도수치료 특별약관 가입 필요 |
| 4세대 실손('21.7월~현재) | 도수치료,체외충격파,증식치료 각 회수를 합하여 최초 10회 한도로 보상, #객관적이고 일반적으로 인정되는 검사결과 토대로 증상의 개선, 병변호전 등이 확인된 경우에 한하여 10회 단위로 연간 50회까지 보상 |
3대 비급여(도수치료) 특별약관 가입 필요 |
| 5세대 언제나올까요? | 어떻게 가이드라인이 나올까요? | 궁금해 집니다 |
6. 맺음말
도수치료 실손의료보험 비급여 보험금 지급기준을 알아보았습니다. 해마다 도수치료 환자는 크게 늘어나고 있지만 병원의 돈벌이가 된 불필요한 도수치료로 증가하고 있습니다.
반드시 도수치료가 필요한 환자만 치료를 받아서 선량한 환자와 피보험자의 보험료가 불필요하게 인상되는 것은 막아야 할 것입니다.
결국 선량한 보험소비자가 정당한 치료를 받고 보험금을 청구하여야 보험료 할증이 되지 않을 것이며, 보험의 정당한 혜택을 누릴 수 있습니다.
# 참고로 실손보험 표준약관입니다. 자세한 도수치료 보상기준 참고하세요