뇌졸중, 뇌동맥류 수술 보험금 청구 사례 분석, 보험설계사인 정 씨가 뇌졸중, 뇌동맥류 수술 이후 보험금 청구하는 사례에 대해 사례를 손해사정 관점으로 분석해 보겠습니다.
▣ 목차 ▣
1. 사례
2. 보험 가입 내역
3. 보험 계약 분석 및 사고 분석
4. 의료적 분석
5. 보험금 청구내용
6. 보험금 지급내용
7. 주요 쟁점
8. 맺음말
1. 뇌졸중, 뇌동맥류 수술 보험금 청구 사례
50세 보험설계사 정 씨가 본인이 질병보험, 종합보험, 암보험, 운전자보험, 간병보험 등 여러 보험을 가입하였는데, 작년 11월경 뇌동맥류를 발견하여 개두술을 시행하였습니다. 이에 보험금을 청구하게 된 경우 얼마의 보험금을 지급받을 수 있을까요?
2. 보험 가입 내역
A보험
㉮ 50대 질병수술담보 ㉯ 7종 질병수술담보 ㉰ 심뇌혈관질환 입원일당 ㉱ 심뇌혈관질환 수술담보 등 가입
B보험
㉮ 질병수술담보 ㉯ 20대 수술담보 ㉰ 55대 수술담보 등 가입
C보험
㉮ 특정질병 수술담보 등 가입
D보험
㉮ 질병입원실손의료비 등 실손의료비보험 가입
이상과 같이 보험설계사로서 본인 신체 보장을 위해 보험을 다수 가입함
3. 보험 계약 분석 및 사고 분석
보험 설계사인 정 씨는 뇌졸중 가족력이 있는 관계로, 본인의 신체를 보장받을 수 있도록 뇌졸중 관련 담보를 다수추가로 가입하였으며, 미리 가입한 상태로 고지의무 위반의 문제없이 모두 5년이 경과된 상태였습니다.
또한 매년 건강검진을 받았지만 특별한 이상이 없었으나, 최근 두통이 심해지고 어지럼증을 느껴 머리 CT를 촬영한 결과 MRI 촬영을 권유받아, 대학병원에서 MRI 결과에 뇌동맥류라는 진단코드 I67.1을 받게 되었습니다.
따라서, 계약상 고지위반이라 미납해지 등 계약의 문제가 없고, 질병진단 과정에서 진단의 최종확정을 받았기에 진단 의심증상이나, 진단 미확진 상태가 아니므로 문제가 없습니다.
4. 의료적 분석
지금과 같은 계절에는 고혈압 고지혈증이 있는 고령자 분들이 뇌졸중에 위험에 쉽게 노출될 수 있습니다. 특히 아침저녁으로 기온차가 심할 시점에는 뇌졸중으로 쓰러지거나 뇌졸중이 인한 문제로 생명의 위협을 받을 수도 있습니다.
이번 정 씨의 경우에는 다행히 파열되지 않은 상태에서 상세 검진으로 발견되었으며 진단명은 파열되지 않은 대뇌동맥류 질병진단코드는 I67.1로 진단을 받게 되었습니다. 대학병원으로 옮겨져 신속하게 뇌동맥류의 개두술을 위한 클리핑 수술을 하였습니다.
다행히 수술은 잘 되어 1년이 그 경과된 시점에 특별한 문제가 없어서 이번 보험금을 청구하게 되었습니다. 수술 당시에 개두술을 시행하고 동맥류 지점에 결찰술은 비파열 대뇌동맥류 치료 목적의 수술이기 때문에 질병수술, 특정질병 수술 그리고 여러 00종/00대 수술의 범주에 모두 포함된 경우가 됩니다.
5. 보험금 청구 내용
의료 분석에 따라 비파열성 뇌동맥류 I67.1 진단 코드로 수술을 하고 약 1주일 정도 중환자실, 2인실 입원을 함에 따라 병원비 약 4백만 원 정도가 지불되었으며, 뇌동맥류 수술 비용은 본인 부담으로 20만 원이 지급이 되었지만, 건강보험공단에서는 약 170만 원이 지불되었습니다
6. 보험금 지급 내용
A보험 : 3,700만 원
㉮ 50대 질병수술담보 700만 원
㉯ 7종 질병수술담보 1,000만 원
㉰ 심뇌혈관질환 입원일당 2만 원
㉱ 심뇌혈관질환 수술담보 2,000만 원
B보험 : 550만 원
㉮ 질병수술담보 20만 원
㉯ 20대 수술담보 500만 원
㉰ 55대 수술담보 30만 원
C보험 : 400만 원
㉮ 특정질병 수술담보 400만 원
D보험 : 300만 원
㉮ 질병입원실손의료비 등 실손의료비보험 가입
7. 주요 쟁점
가. 고지의무위반
정 씨는 본인이 보험설계사이기 때문에 보험 가입을 건강한 몸 상태에서 일찍 가입을 하고 고지의무 위반 내용이 없던 점이 중요한 내용입니다. 왜냐하면 뇌졸중의 경우 본인이 신체에 문제를 발견하고 이후에 보험 가입을 하는 경우가 종종 있지만 고지 위반의 경우에는 보상을 받을 수 없고 계약이 강제 해지될 수 있습니다
나. 뇌졸중 보장담보 집중가입
본인의 뇌졸중 가족력을 미리 알고 혹시나 하는 보험 혜택을 받기 위해서 뇌졸중 위주 질병 수술 위주의 담보를 집중적으로 가입하였기 때문에 A 담보 비담보 C 담보 등 여러 담보에서 최종 금액이 약 5천만 원 이상의 보험금 혜택을 받을 수 있었습니다
다. 건강검진
세 번째 가장 중요한 것으로 보험 가입보다 더 중요한 건강검진을 매년 받으면서 본인 신체의 약한 부분인 머리 부분에 CT MRI 등을 정기적으로 검사했던 것이 가장 중요한 것으로 생각됩니다
6. 맺음말
뇌졸중, 뇌동맥류 수술 보험금 청구 사례 분석에 대해서 알아보았습니다. 보험을 많이 가입했다고 해서 보험사고가 발생되지 않는 것은 아닙니다. 보험은 그저 보험일 뿐 보험의 혜택을 받지 않는 것이 가장 건강하고 안전하고 행복하게 살 수 있는 것이기에 평소에 자기 건강을 잘 지켜서 생활하시기를 바랍니다