관상동맥조영술과 심근경색 진단 기준과 보상에 대해서 알아보기 위해 심근경색으로 치료를 받고 보험금을 청구한 사례를 분석해 보겠습니다.
▣ 목차 ▣
1. 보험사고 사례
2. 관상동맥조영술
3. 관상동맥조영술을 시행한 급성 심근경색 보험금 계산
4. 급성 심근경색으로 인한 사망 진단
5. 맺음말
1. 보험 사고 사례
피보험자 A 씨는 61세 남자로 2023년 10월 6일에 간헐적으로 2~3분씩 발생하는 흉통을 호소하며 응급실로 내원하였습니다.
심전도 검사에서 st 분절이 상승하고 심장 초음파에서 이상기능부전 그레이드1을 동반한 좌심방이 비대된 상태였습니다.
이후 입원을 하여 관상동맥 조영술과 스텐트 삽입술을 시행 후 심근경색에 대한 보험금을 청구하였습니다.
2. 관상동맥조영술
가. 관상동맥조영술 개요
관상동맥 조용술(Coronary Artery Bypass Grafting, CABG)은 심장수술 중의 하나로, 심장의 관상동맥이나 대동맥에 특정 부위에서 형성된 죽은 조직이나 혈전 등으로 인해 관상동맥이나 대동맥이 좁아지거나 막힌 경우,
심장에 충분한 혈류가 공급되지 않아 심장근육에 손상이 발생하는 동맥경화성 심장질환(관상동맥질환)의 문제점을 해결하기 위한 수술로,
이 수술은 심장혈관의 혈류를 정상화시키고 관상동맥의 흐름을 회복시켜 심장의 적절한 기능을 유지하도록 도와주는 수술입니다.
나. 수술방법 및 증상
환자의 다리나 손목 등에서 혈관을 채취하여 심장과 대동맥 사이에 배액이나 혈전 등을 우회하도록 만들고, 이로써 혈류가 다시 정상적으로 흐를 수 있게 되어 심장 기능을 회복시키는 방법을 이용하며,
심장의 혈류가 부족한 경우, 흉통, 호흡곤란, 심한 피로 등이 증상이 관상동맥 질환을 나타낼 수 있으며, 관상동맥 조용술은 이러한 증상을 완화하고 심장의 혈류를 복원시키는 방법입니다.
다. 스텐트 삽입술(Stent Insertion)
혈관이나 기타 비정상적으로 좁아진 구조물을 확장하고 유지하기 위해 사용되며, 특히 관상동맥 스텐트 삽입술(Coronary Artery Stenting)이라고도 불리며,
스텐트는 작고 길쭉한 튜브 모양의 장치로, 일반적으로 금속(주로 스테인리스 스틸)으로 만들어져 있으며, 스텐트는 압력을 가해 좁아진 혈관이나 동맥을 확장시키고, 이를 통해 혈액 흐름을 유지하는 방식입니다.
3. 관상동맥조영술을 시행한 급성 심근경색 보험금 계산
가. 보험 가입 내용
A씨가 가입한 담보는 여러 담보가 있지만 급성 심근경색과 관상동맥 조영술 스텐트 삽입술과 관련된 보험 담보는 *6대 질병수술급여금 100만 원, *6대 질병입원급여금 1일 1만 원, *질병입원급여금 1일 3만 원, *급성 심근경색증진단 담보 1천만 원입니다.
나. 의료적인 검토
피보험자 A 씨는 2023년 10월 6일에 대학병원에 응급실로 내원하여 다음 날 관상동맥 조영솔 및 풍선 확장술을 시행하고 5일 만에 퇴원하고 현재는 약물 치료 중에 있으며,
응급실 방문 시 2~3분 정도 발생하는 흉통과 ST분절 상승, 심근효소 상승, 관상동맥조영술상 좌전하행지 근위부 50~60% 협착, 좌회선동맥원위부 90~95% 협착된 소견으로 스텐트 삽입술을 시행한 것은 심근경색 진단으로 적당한 것으로 확인됩니다.
또한 관상동맥중재술 및 스텐트 삽입술은 급성 심근경색 진단의 치료 목적으로 시행하였다고 볼 수 있습니다. 따라서 최종적으로 심근경색 진단코드 I21 진단은 적절해 보이며 심근경색으로 인한 수술 또한 치료 목적에 적절하다고 판단됩니다.
다. 손해사정 보험금 계산
| 순서 | 담보 | 내용 | 가입금액 |
| 1 | 6대 질별수술급여금 | 급성 심근경색(I21) & 관상동맥조영술 | 100만원 |
| 2 | 6대 질병입원급여금 | 급성 심근경색(I21) & 3일이상 입원(1만X3일입원) | 3만원 |
| 3 | 질병입원일당 | 1일당 3만원 | 18만원 |
| 4 | 급성심근경색증 진단담보 | I21 진단 기준 확정시 | 1,000만원 |
| 합계 | 1,121만원 |
4. 급성 심근경색으로 인한 사망 진단
가. 급성 심근경색 진단
급성심근경색증에 대한 진단은 2018년도 발표된 전문가들의 합의문 형식에 문건에서, 급성 심근경색증을 급성 심근 손상 소견이 급성 심근 허혈의 임상 상황에서 확인되는 경우로 정하고 있으며,
급성 심근 손상은 심근 효소 검사 중에서 트로포닌(troponin) 검사가 정상범위 중 상위 99% 이상 수준으로 증가된 경우이며, 트로포닌(troponin)의 급격한 증가 및 감소가 있는 경우 급성 심근 손상의 가능성을 고려해야 된다고 합니다.
급성 심근 허혈의 임상 상황은 환자가 심근허혈 증상 및 심전도 결과에서 새로운 심근 허혈증을 시사하는 변화, 병력 Q파의 생성, 영상학적 검사에서 새롭게 나타난 심근 소실 또는 국소벽 운동 이상 패턴, 관상동맥조영 술이나 관상동맥 혈전증 등이 있는 경우로 심근경색증을 진단합니다.
나. 심근경색 검사 대체가능한 진단 기준
그러나 여러 가지 상황으로 심근경색에 검사를 시행하지 못하고 사망한 경우에는 진단 기준으로 새롭게 제시되는 3가지 방식에는 심근경색은 심근 허혈을 시사하는 증상이 있고 새로 발생한 허혈성 심전도 변화나 심실세동이 있었으나
(1) 심근 효소 검사를 시행하기 전에 사망한 경우나
(2) 혈중심근 효소 수치가 상승하기 전에 검사를 시행하여 심근효소 수치가 상승하지 않고 사망한 경우
(3) 부검에서 심근경색이 진단된 경우 등의 해당이 됩니다.
따라서 단순히 급성 호흡 곤란 증상이 나타난다고 하여 허혈성 심정도 변화나 심실세동 소견이 없는 경우에 부검도 하지 않았다면 급성 심근경색 확정 진단은 내려질 가능성이 없을 수도 있습니다..
5. 맺음말
심근경색의 진단 기준과 보상 사례를 알아보았습니다 급성 심근경색의 경우에는 시급을 다투는 경우가 많기 때문에 주의해서 가슴 통증을 호소하는 모습을 보는 경우에는 신속히 병원으로 이동하는 것을 권해 주시기 바랍니다.
급성 심근경색증을 응급으로 치료를 못 할 경우 사망으로 이어지는 경우가 종종 있습니다 이때 환자가 사망하였을 경우 급성 심근경색 진단을 확인하지 못하고 단순 질병 사망으로 처리될 경우에는 피보험자가 급성 심근경색 담보를 가입하고 있어도 이 보상을 받지 못하는 경우가 생길 수 있습니다.
또한 평소에 심장 부분에 이상이 있거나 심장이 2~3분 정도 흉통이 발생하는 경우에는 정기적인 검진뿐만 아니라 가까운 심장 내과에 방문하여 주기적인 별도의 검사가 필요할 것으로 생각되며
만약에 급성 심근 경색 증으로 사망하였다고 판단될 경우에는 사망에 이르기까지의 검사 결과 또는 부검을 통해서 진단 확정을 받아 두는 것이 향후에 보험금의 청구에 도움이 될 것으로 판단됩니다. 왜냐하면 보험금을 청구하는 사람은 보험사고에 대한 입증이나 증빙 자료를 제출해야 되는 것이 판례의 방향입니다