본인부담상한제로 인한 실손의료보험금 계산을 위해, 오늘은 본인부담상한제로 인한 실손의료보험금에 대해 알아보겠습니다.
▣ 목차 ▣
1. 본인부담상한제의 개요
2. 상한액 초과 의료비 지급 방법
3. 본인부담상한액 및 월별 기준보험료
4. 실손의료보험 약관 내용
5. 실손의료보험 길라잡이
6. 보험회사의 업무 방식
7. 맺음말
1. 본인부담상한제의 개요
1년간(1/1~12/31) 환자가 지출한 국민건강보험공단에서 실시하는 제도로 의료비 급여본인부담액이 소득 수준에 따라 정해진 본인부담상한액을 넘는 경우, 넘는 금액을 전액 환자인 피보험자에게 돌려주는 제도입니다.
환자의 과도한 의료비 부담으로 인한 환자부담을 덜어주기 위하여 가입자가 부담한 1년간 건강보험에서 본인이 부담한 의료비 중 비급여, 선별급여 등을 제외하고 환자본인이 부담하는 의료비 중에서 개인별 본인부담상한액을 초과하는 경우 초과금액은 국민건강보험공단에서 부담해 주는 제도로 2004년부터 시행되었습니다.
2. 상한액 초과 의료비 지급 방법
가. 사전급여
동일한 의료 및 요양기관에서 연간(1.1~12.31) 입원기간 동안 본인부담액이 최고상한액 (23년 기준 780만 원)을 초과할 경우 초과되는 금액은 의료 및 요양기관이 환자에게 받지 않고 직접 국민건강보험공단에 청구하는 방식입니다. 따라서 환자가 퇴원할 때 초과분에 해당되는 금액 자체를 사전제외해 줍니다.
나. 사후환급
건강보험 피보험자 개인별 상한액 기준보험료 결정되기 전․후로 나누어 개인별 본인부담상한액을 초과하는 금액을 건강보험공단에서 환자에게 직접 환불해 주는 것으로,
이는 초과액 계산이 먼저 이뤄지기 전 환자가 의료 및 요양기관에 지급한 이후에 건강보험공단에서 결정된 상한액 기준보험료에 따라 환불액이 계산되며, 개인별로 연간 누적 본인 일부부담금이 최고상한액(23년 기준 780만 원)을 초과할 경우 매월 초과금액을 계산하여 지급해 줍니다.
3. 본인부담상한액 및 월별 기준보험료
본인부담상한액 및 본인부담상한액 월별 기준 보험료는 건강보험 피보험자의 소득분위별 매년 결정되어 국민건강보험공단 홈페이지에 게재됩니다.
4. 실손의료보험 약관 내용
가. 2009년 10월 이전 보험약관
보험회사는 국민건강보험법에 의하여 피보험자가 부담하는 비용전액을 1 사고당 특정 금액한도로 보상하여 드립니다라고 하여, 국민건강보험법에 의하여 피보험자가 부담하는 비용을 보상한다고 규정하고 있습니다.
그런데, 국민건강보험법상 본인부담상한액을 초과하는 금액은 피보험자 본인이 부담하는 것이 아니라 공단부담으로 고시되어 있었어 보험 약관 상으로도 '피보험자가 부담'하는 비용 전액을 보상한다고 되어 있으므로, 법률상 본인부담 상한 초과액은 '건보공단부담'으로 명시되어 있어 실손보험계약 피보험자 부담이 아니게 되므로 보상 대상에 포함되지 않습니다.
실손보험은 말 그대로 피보험자가 "실제 부담한 즉 실제비용을 보상하는 상품으로 "이득금지의 원칙"이 대표적 특성입니다. 원칙적으로 피보험자가 건보공단에서 받는 본인부담 상한 초과액은 "실제 부담한 의료비"로 볼 수 없습니다.
금융분쟁조정위원회 조정결정문 발췌 2010-69호 요양급여 중 본인부담 상한 초과액을 국민건강보험공단으로부터 환급을 받는다면 요양급여의 본인 부담금이 줄어들게 되므로 요양급여 중 본인부담금을 보험금으로 지급하는 약관 취지에 비추어 환급금 부분은 보험금 지급대상에서 제외되는 것이 타당하다 할 것이라는 대법원 판결( 대법원 2015다246957, 16.02.18 / 1심 15.02.04 / 2심 15.10.21 )도 있습니다
결론적으로 2009년 10월 표준화이전 계약에 대해 건강보험 본인부담상한제 초과금액은 보험회사가 지급할 책임이 없습니다.
나. 2009년 10월 이후 보험약관
이 약관에 따르면 보험금을 지급하지 않는 사유에서 국민건강보험 관련 법령에 따라 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액인 본인부담금상한제 초과금액은 보험금을 지급하지 않는 사유에 명시되어 있어서 보상 대상에 포함되지 않습니다.
5. 실손의료보험 길라잡이
금융감독원에서 실손의료보험과 건강보험 본인 부담 상한제에 관련해서 보험 소비자들에게 이해하기 쉽도록 길라잡이를 만든 것에 따르면 아래와 같습니다.
가. 질문
실손의료보험을 가입한 피보험자가 건강보험 본인부담상한제를 초과하여 요양 기간에 의료비를 지급하는 경우 환급받은 금액도 보상되나요?
나. 답변
실손의료비보험 특별약관에서 '회사가 보상하지 않는 사항'에 본인부담금상한제에 따라 국민건강보험 공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액은 보상하지 않음으로 명시되어 있으므로, 본인부담상한제 사후환급금은 보험금 지급대상에서 제외되는 것으로 봄이 타당하다 할 것입니다.
6. 보험회사의 업무방식
가. 소득분위 확인
보험 회사에서는 피보험자의 급여본인부담금 연도별 1 분위 초과 시 납부확인서 징구 및 피보험자 소득분위 확인 하고 있습니다. 따라서 고객에게 건강보험료 납입 확인서를 발급 요청하고 있습니다.
☆ 건강보험료 납입 확인서 발급방법 : 국민건강보험공단 콜센터, 인터넷 홈페이지, 모바일 The건강보험 앱, 무인민원단말기 가능
나. 초과액 확인
급여본인부담금 소득분위 초과여부 확인, 보험료 정보와 상한액 초과금 계산을 합니다.
다. 사전공제
본인 부담 상한제 금액 초과 시 초과금액 조정 안내를 파보험자에게 합니다.
- 조정 동의 시 : 고객이 본인 부담재 상한제 초과에게 조정되는 것에 동의를 할 경우 초과액 조정 후 보험금 지급
- 조정 비동의 시 : 본인 부담재에 상한액에 대하여 안내를 제대로 받지 못했거나 건강보험공단에서 보험료 미결정으로 인해서 보험금 지급 시 조정에 대한 부분에 동의를 받지 못할 경우에는 건강보험공단에서 보험료 결정이 된 후에 이미 받은 보험금에 대하여 반환할 것에 대한 반환 약정서를 징구하도록 합니다.
각 보험사마다 업무 체계는 다르겠지만 직접 서류를 받거나 또는 내용 증명으로 안내에 유선으로 녹음을 하는 경우도 있습니다.
라. 사후환수
본인 부담 상한제에 대하여 조정 동의가 이루어지지 않아서 실손 의료비 보험금이 지급된 경우 이후에 보험료가 결정되어 본인부담금 상한제가 초과액이 발생했다는 것을 알았을 때는 보험회사에서는 환급기간 및 보험금 지급 시 환급사항 확인될 경우 환급액 환수 조치를 시행합니다.
7. 맺음말
건강보험공단에 본인부담상한제는 우리나라 국민들의 우려 혜택을 받을 수 있도록 하는 우수한 복지제도입니다. 하지만 부양자 또는 피부양자의 소득 분위별 본인 부담 상한제 금액이 1 분위에서 10 분위까지 매년 달라지기 때문에 매년 본인의 본인부담상한제 금액을 알고 있으면 쉽게 본인부담금상한제를 이용할 수 있을 것입니다.
또한 하나의 병원에서 입원을 할 경우에 혹시라도 본인부담금상한제를 초과하는 본인 부담금이 발생한 경우에는 퇴원할 때 초과 금액을 의료기간 또는 요양 기관에 처음부터 지급할 필요가 없습니다.
그리고 건강보험 피부양자 또는 부양자가 피보험자로서 실손 의료비 보험을 가입할 경우에는 실손의료보험의 이름과 같이 실제 피보험자가 부담해야 할 비용인 실제 비용, 즉 실비 보험을 초과하는 경우에는 실손 의료비 보험을 관리하는 보험회사에서도 초과하는 금액에 대해서는 부담하지 않도록 약관의 명시되어 있어서 사전 공제 또는 사후 공제를 진행하고 있습니다.
이는 실손 보험의 특성상 실제 피보험자가 부담한 비용을 부담하는 제도이오니이 참고하시기 바랍니다.