체외충격파쇄석술(Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy, ESWL)은 신장이나 요로에 형성된 결석(돌)을 비침습적으로 치료하기 위한 의료 절차입니다. 이 방법은 충격파를 사용하여 결석을 분쇄하고, 이후 분쇄된 작은 조각들이 자연스럽게 배출될 수 있도록 하는 기술로 질병수술 보험금 청구 사례로 알아보겠습니다.
목차
1. 체외충격파 쇄석술 (E.S.W.L) 원리
2. 적응증
3. 보험상품 가입시기별 '수술'에 대한 정의
4. 체외충격파 쇄석술 보험금 분쟁
5. 결론
1. 체외충격파 쇄석술 (E.S.W.L) 원리
체외충격파쇄석술은 고에너지 충격파(펄스파, PULSE)를 사용하여 결석에 직접적으로 전달합니다. 이 충격파는 물이나 공기를 매개로 하여 체외에서 발생하며, 결석에 도달하면 그 표면에 높은 압력을 가해 결석을 분쇄합니다. 분쇄된 결석 조각은 작아져서 소변을 통해 배출될 수 있습니다.
2. 적응증
가. 신장 결석 (Renal Stones)
(1) 적응증
신장 결석은 보통 1cm 이하의 크기일 때 ESWL로 치료할 수 있습니다. 크기가 크거나 복잡한 형태의 결석은 효과적으로 분쇄하기 어려울 수 있습니다.
(2) 적용 방법
환자는 엎드린 자세로 누워 있으며, 의사는 초음파나 X-ray로 결석의 위치를 확인한 후 충격파를 집중시킵니다. 분쇄된 결석 조각은 소변을 통해 자연스럽게 배출됩니다.
(3) 효과
ESWL은 신장 결석을 효과적으로 분쇄하여 환자가 수술 없이 통증을 줄이고 결석을 제거할 수 있게 해줍니다.
나. 요관 결석 (Ureteral Stones)
(1) 적응증
요관 결석은 일반적으로 1cm 이하의 크기일 때 적합합니다. 또한, 결석이 요관을 막아 통증이나 신우신염(신장 염증)을 유발하는 경우 ESWL이 필요합니다.
(2) 적용 방법
요관 조영술을 통해 요관 결석을 확인하고, 결석이 요관의 중간 부분에 위치할 때 ESWL을 통해 충격파를 전달하여 결석을 분쇄합니다. 이때 결석의 위치와 상태에 따라 추가적인 모니터링이 필요할 수 있습니다.
(3) 효과
ESWL은 요관 결석을 효과적으로 분쇄하여 소변과 함께 배출되도록 돕고, 통증을 완화하는 데 기여합니다.
다. 방광 결석 (Bladder Stones)
(1) 적응증
방광 결석은 일반적으로 ESWL로 치료할 수 있으며, 주로 1cm 이하의 크기일 때 효과적입니다. 그러나 방광 결석은 ESWL보다 다른 방법(예: 경피적 방광 절제술)이 더 많이 사용되는 경우가 있습니다.
(2) 적용 방법
방광 결석에 대해 ESWL을 시행할 때, 환자는 편안한 자세로 누워 있으며, 충격파가 결석에 집중되어 분쇄됩니다. 방광 내 결석의 경우, 위치에 따라 치료가 필요할 수 있습니다.
(3) 효과
방광 결석을 분쇄하여 소변과 함께 배출될 수 있도록 하며, 결과적으로 통증을 줄이고 환자의 불편함을 해소합니다.
3. 보험상품 가입시기별 '수술'에 대한 정의
가. 2008년 4월이후 보험약관
이 당시 약관에서 '수술'에 대한 정의로 절단, 절제는 수술에 해당되지만, 흡인 또는 천자는 수술에 해당되지 않는다고 용어설명하고 있습니다.
나. 2012년 4월이후 보험약관
신의료기술평가위원회로 부터 안정성과 치료효과를 인정받은 최신 수술기법은 수술에 포함하기로 하였습니다. 따라서 체외충격파 쇄석술은 '수술'에 해당되어 수술보험금을 받을 수 있을 것입니다.
다. 2018년 1월이후 보험약관
신의료기술평가위원회로 부터 최신 수술기법으로 절단 및 절제 등의 조작을 한 경우에는 수술에 포함하고, 이에 해당하지 않는 시술의 경우에는 수술로 인정하지 않는다고 하였습니다.
따라서, 같은 체외 충격파 쇄석술의 경우에 '수술'로 인정되지 않고, '시술'로 인정되어 약과에서 정한 '수술'로 되지 않을 경우 수술보험금 담보에서 보험금 지급이 되지 않을 수 있습니다.
4. 체외충격파 쇄석술 보험금 분쟁
가. 약관상 수술의 변경으로 혼란
보험약관들이 갈수록 정밀하고 알기쉽게 표현을 하고 있지만, 여전히 과거에 보험을 가입한 경우엔 과거 약관에서 용어정의한 '수술' 등의 용어는 여전히 신기술에 대해서 적용여부가 혼란이 생길 수 있습니다.
이 경우에는 보험의 기본 원칙인 '작성자 불이익의 원칙'이 적용되어 보험회사가 보험소비자의 요구를 들어주어 보험금이 지급 되어야 할 것입니다.
나. 최근 보험상품의 '수술' 정의
최근 2020년전후부터의 보험상품에서는 수술에 대한 정의를 좀더 정확하게 규정하였습니다.
또한 질병수술의 경우 세밀화된 수술담보 보험상품을 개발하여 5대질병수술, 12대질병수술, 50대질병수술 심지어는 120대질병수술 등으로 세분화하여 수술과 시술을 특별히 구분하지 않고 구체적인 수술행위의 의료수가 코드인 ADRG 코드를 보험약관에 부여하여 보험금 지급의 분쟁을 줄이고 있는 것 같습니다.
5. 결론
따라서, 체외 충격파 쇄석술의 경우 수술을 한 경우라면, 2018년 1월 이전 보험상품의 '질병수술담보'에서 수술보험금을 지급받을 수 있지만, 2018년 1월 이후 보험상품이라면 가입한 보험약관을 좀더 적확히 확인해 보아야 할 것입니다. 만약 위 작성한 내용과 동일한 보험상품이라면 보험금 지급이 제한될 수 있을 것입니다.
다만, 최근 2020년이후 상품부터는 '00대질병수술' 등으로 보장하는 수술을 명확하게 지정하고, 열거한 보험상품에서는 체외충격파쇄석술이 보상가능한 지 상품별로 확인해 보는 것이 좋을 것입니다.
체외충격파쇄석술은 신장 결석, 요관 결석, 방광 결석 모두에 대해 효과적인 비침습적 치료 방법입니다. 각 결석의 위치와 크기에 따라 적절한 치료가 이루어지며, 결석이 분쇄된 후 환자는 자연스럽게 소변을 통해 배출할 수 있습니다. 이 방법은 수술의 위험을 줄이고 회복 시간을 단축하는 데 큰 도움이 됩니다.
